ASSISI 8 GIUGNO 2007

Santa Maria degli Angeli
Centro Congressi "Domus Paci"

IX CONGRESSO REGIONALE ANIARTI UMBRIA

Infermiere nel mondo: introduzione alle tematiche.

Salute diritto fondamentale dell’uomo

Relatore per Nim: Giancarlo Brunetti

Introduzione

Ritengo indispensabile presentare questa giornata introducendo subito il principio che muove e giustifica la cooperazione internazionale, cioè la salute è un diritto fondamentale dell’uomo e quindi il diritto alla salute ha un valore anche per la professione infermieristica in particolare per coloro che, come recita il sottotitolo del congresso, si aprono al respiro del mondo.

 Obiettivi della relazione

Vorrei presentarvi gli obiettivi di questa esposizione.  

•         Il primo si collega a quanto appena detto il ruolo degli infermieri nella tutela del diritto alla salute è un fattore principalmente culturale ancora in larga parte da conquistare.
Se il nostro modello di riferimento è quello bio-psico-sociale, e se la visione olistica della persona è elemento caratterizzante della nostra professione, allora il diritto alla salute non può essere solo un obiettivo dei movimenti per i diritti umani, ma può e deve essere un elemento centrale nella pratica assistenziale di tutti i giorni. 

•         Il secondo impone una domanda: perché c’è bisogno di cooperazione internazionale? Nella cultura occidentale di fronte a un problema si cerca subito di agire prima ancora di riflettere sulle cause che l’hanno prodotto. L’obiettivo di questa relazione è porre attenzione alle cause che determinano enormi disuguaglianze nella salute. Pensiamo prima a cosa mettere nella testa e nel cuore e dopo a cosa mettere nella valigia.   

•         E infine cercare di capire a quali programmi di cooperazione è più giusto partecipare

La nostra associazione
Approfitto per presentare brevemente Nursing in movimento e i suoi obiettivi, in quanto sono strettamente legati ai temi di questa giornata. Nursing in movimento si propone come occasione di confronto di natura professionale, etica e politica per gli operatori sanitari e per tutti coloro hanno a cuore la tutela della salute. Nim nasce nell’ottobre 2004 da una libera associazione di persone che occupano geograficamente diverse città italiane e una spagnola.

Proponiamo questioni abitualmente trascurate od occultate che riguardano la professione letta nel contesto socio-politico.

Attualmente siamo impegnati in una ricerca sulle condizioni di estrema precarietà e sfruttamento degli infermieri migranti che riguardano sempre di più anche gli infermieri italiani. 

Quanto facciamo e pensiamo lo potete trovare sul sito www.nelmovimento.org . 

Diritto alla salute

La salute è un diritto? Dipende da dove nasci

. Oggi l’umanità soffre per ampie e crescenti disuguaglianze nel reddito e nella salute. L’umanità sembrava incamminarsi su una strada tracciata nel dopoguerra dai principi enunciati dalla Dichiarazione universale dei diritti dell’uomo, tra questi il diritto alla salute.

Purtroppo questo cammino si è interotto. L’aspettativa di vita in Sierra Leone è di 34 anni, in Giappone di 82. In Sierra Leone la mortalità infantile è del 316 per 1000, in Islanda del 3 per 1000 (1).

Nel 1978 la Dichiarazione di Alma Ata, voluta dall’OMS, afferma con forza il diritto alla salute. La strada indicata per ottenere risultati realisticamente raggiungibili per una gran numero di persone è l’approccio ai bisogni di base attraverso un sistema di cure primarie. Vuol dire: educazione sanitaria, un’adeguata alimentazione, disponibilità di acqua potabile, assistenza materno-infantile, vaccinazioni, prevenzione e controllo delle malattie endemiche, disponibilità di farmaci essenziali. Una strategia economicamente sostenibile che stimola la partecipazione delle comunità locali. La parola d’ordine era “salute per tutti entro l’anno 2000”(2).

Dalla dichiarazione di Alma Ata alle politiche neoliberiste
Ma l’anno 2000 è arrivato con un peggioramento globale della salute.
Che le cose non andavano bene si è visto subito. Le indicazioni di Alma Ata furono ignorate a favore di interventi settoriali e da programmi verticali, l’attenzione si allontana dalla salute, per focalizzarsi sul controllo di singole malattie (AIDS, tubercolosi, malaria).
Tutto sommato l’approccio diretto alla malattia risponde a modelli “occidentali” e favorisce gli interessi degli stessi paesi donatori (3).
E’ il ritorno ad un modello medico della salute rispetto ad un modello basato sulle cure primarie e su una diffusa partecipazione della popolazione.
I principi neoliberisti e le politiche del libero mercato influenzeranno da ora in avanti le future politiche di cooperazione sanitaria, togliendo autorità all’OMS.
Le strategie di cooperazione e di aiuto allo sviluppo passano in questi anni progressivamente nelle mani di organizzazioni che non hanno nulla a che fare con la sanità, quali la Banca Mondiale, il Fondo Monetario Internazionale e l’Organizzazione Mondiale del Commercio, i G8, il global fund.
Negli anni 70-80 inizia una fase di crisi e di indebitamento dei paesi più poveri (4).
Alla fine degli anni ottanta, per risanare i conti pubblici (si fa per dire), la Banca Mondiale impone a questi paesi una ristrutturazione dei servizi sanitari. Le linee direttive sono: introdurre nelle strutture sanitarie le user fees cioè forme di partecipazione alla spesa, promuovere programmi assicurativi, favorire la privatizzazione dei servizi sanitari(5).
La salute diviene sempre più bene di consumo, oggetto di trattative commerciali tra governi e imprese multinazionali. Oggi nei paesi del Sud del mondo la maggior parte delle persone non si possono permettere di pagare le prestazioni sanitarie.

Disuguaglianze nella salute

La cooperazione esiste là dove esistono disuguaglianze. L’infermiere che partecipa ad un progetto di cooperazione, oggi, deve essere un infermiere consapevole, informato, critico e autocritico. Non può partire solo con l’idea di andare ad aiutare i più bisognosi seguendo una generica idea di solidarietà o di carità.

Solo un quinto della popolazione detiene l’80%  delle ricchezze del pianeta, 1 su 5 vive in povertà, più di un miliardo vive senza acqua potabile, 2 miliardi e mezzo non ha servizi igienici, 800 milioni non hanno sufficiente cibo.

I 4 cartogrammi mettono in evidenza queste enormi differenze tra Nord e Sud del mondo rispetto alla spesa sanitaria pubblica (fig.1), privata (fig.2), alla presenza di medici e in pari misura infermieri (fig.3), alla mortalità neonatale (fig.4), all’HIV (fig.5) e alla malaria (fig.6) (6).

La povertà è la prima causa di malattia. L’OMS ha incluso “la condizione di estrema povertà” nella classificazione internazionale delle malattie con il codice Z59.6.

La disuguaglianza ha una dimensione morale ed etica. Si riferisce a differenze evitabili e non necessarie, quindi ingiuste ed inaccettabili. 

La valutazione di quali situazioni sono ingiuste varia da luogo a luogo, da tempo a tempo, ma il criterio più ampiamente usato è il livello di scelta. Dove le persone hanno poca o nessuna libertà di scelta le differenze nella salute sono più probabilmente da considerare ingiuste (5).

Basandosi su questa asserzione dobbiamo impegnarci per quanto nelle nostre possibilità a superare o ridurre queste differenze.

Guerra e salute

Siamo ad Assisi la città di San Francesco simbolo universale di fratellanza e di pace. Non posso non dimenticare uno degli scenari più dolorosi e drammatici che rendono necessari interventi di cooperazione sanitaria: la guerra.

Ancora una volta mi chiedo perché il nostro intervento è mirato esclusivamente a ridurre i danni.

E’ possibile come infermieri, medici agire preventivamente?

Un editoriale apparso nel 1998 sul British medical Journal pone una domanda insolita, ma stimolante: “Può la medicina prevenire la guerra?”

L’ipotesi fa riflettere, propone la guerra come un processo patologico dell’organismo globale del genere umano. Questa malattia ha fattori di rischio che vanno eliminati o modificati (prevenzione primaria) e sugli effetti si deve intervenire (prevenzione secondaria). Una volta che la malattia-guerra ha ormai determinato il danno, non rimane che curare e riabilitare (prevenzione terziaria) (7).

Gli infermieri svolgono un ruolo importante in ogni fase di questo processo. Non importa, in questo caso, la nostra esperienza e competenza, né il livello della nostra preparazione teorica; per migliorare la salute dobbiamo fare uso di un insieme di strumenti socio-culturali di analisi (politici, economici e storici) e diventare veri e propri attivisti e avvocati della salute (8).

Si stima che nel ventesimo secolo per la guerra siano morte 191 milioni di persone di cui più della metà civili.

Nella prima guerra mondiale i civili rappresentavano il 5% dei morti, nella seconda il 48%, in iraq supera l’80%. Le strategie della guerra moderna consiste nella distruzione sistematica dell’ambiente fisico e sociale di intere società. Per ogni morto in guerra altri 9 muoiono per le conseguenze e dalle 2 alle 13 vengono ferite (9).

Possiamo ancora impugnare la mitica lampada di Florence Nightingale che illuminava i feriti degli ospedali da campo, io consiglierei una posizione proattiva.

E’ stato calcolato che per garantire a tutti i cittadini servizi sanitari essenziali comprese le cure contro l’AIDS basterebbero 30 miliardi di dollari, pensate che la spesa militare nel mondo ogni anno è di circa 900 miliardi di dollari, il 50% di questa è degli Stati Uniti.

Secondo i calcoli di alcuni analisti e ricercatori basterebbero 35 dollari pro-capite all’anno.

Si chiama “Assicurazione sanitaria mondiale”. Tutti i paesi africani dovrebbero devolvere il 15% della spesa pubblica, i paesi che pur adempiendo all’obbligo non riescono a raggiungere i 35 $ riceveranno un finanziamento integrativo dalla comunità internazionale (10).

Gli strumenti ci sono ma prevalgono logiche egoistiche. Pochi giorni fa è apparsa la notizia che l’Italia è agli ultimi posti nella classifica internazionale delle donazioni. Appena lo 0.20% del PIL che occorrono per raggiungere i millennium developement goals (11). 

Criteri guida per la partecipazione ad un progetto di cooperazione

Quali sono i criteri guida per partecipare ad un progetto di cooperazione?
Non ho la presunzione di conoscere la risposta. Gli orientamenti sono tanti ma quelli più accreditati prediligono un modello di sistema sanitario basato sul distretto sanitario, composto da una rete capillare di dispensari in grado di dare risposte ai bisogni primari, poi un ospedale distrettuale di riferimento per le cure più complesse possibilmente con un bacino d’utenza di 2-300.000 persone (12). qui l’infermiere ha un ruolo importante. A questo modello potremmo dare priorità di scelta.

La destinazione di fondi pubblici per la cooperazione va quindi a:

• programmi che prevedano il rafforzamento dei sistemi sanitari nel loro complesso per garantire l’universalità di accesso alle prestazioni.
• programmi rivolti al rafforzamento delle risorse umane in campo sanitario soprattutto nel settore pubblico: formazione, aggiornamento, ma anche salari più degni e maggior sicurezza.
  La carenza di infermieri è diventata drammatica, ora che i farmaci iniziano ad essere disponibili non c’è nessuno che li somministra.
  L’esodo verso l’estero è un’emergenza. Pensate che nei paesi sub-sahariani per 650 milioni di persone ci sono 750.000 tra medici e infermieri, quanti ce ne sono in Italia (13).
• Programmi che pur rivolgendosi ad una popolazione o malattia specifica siano integrati e non parcellizzati in tanti progetti divergenti perché gestiti da diversi donatori.
• Programmi miranti a ridurre le disuguaglianze ed iniquità rivolti in particolar modo alle fasce più deboli della popolazione: bambini e donne.
• Programmi integrati ad altri settori che determinano salute (istruzione, nutrizione, acqua pulita, abitazione)(12).

Ed infine la partecipazione delle comunità locali, l’enfatizzazione delle cure primarie, la difesa delle fasce deboli della popolazione, il superamento delle disuguaglianze nella salute, sono elementi pienamente riconosciuti dagli infermieri e a pieno titolo fanno parte della natura stessa della nostra professione.

1. OISG Osservatorio Italiano sulla Salute Globale. Proposte e raccomandazioni per gli interventi di cooperazione sanitaria 2007 www.saluteglobale.it
2. Dichiarazione di Alma Ata (URSS) Conferenza internazionale sull’assistenza sanitaria primaria dell’Organizzazione Mondiale della Sanità 6-12 settembre 1978.
3. Missoni E. Il futuro della cooperazione internazionale. Riflessioni sulla cooperazione allo sviluppo in campo socio-sanitario (presentato al convegno “Gian Battista Grassi. Lo scienziato e la sua eredità”. Rovellasca 3.10.1998)
4. Missoni E, Pacileo G, Elementi di salute globale Franco Angeli ed.Milano 2005.
5. Maciocco G. Le trasformazioni dei sistemi sanitari, un itinerario storico Seminari di politica sanitaria internazionale 25 ottobre 2002
6. Cartogrammi concessi dal Prof. Gavino Maciocco Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze, utilizzati nel corso “Le diseguaglianze nella salute: strategie di contrasto. Salute globale e cooperazione sanitaria internazionale” 2007.
7. Editorial. Can medicine prevent war? BMJ 1998;317:1667-70.
8. Stefanini A, Impatto della guerra sulla salute umana e ruolo delle professioni sanitarie Quaderni acp – 2005; 12(4):160.
9. Murray CJL, King G, Lopez AD, Tomijima N, Krug EG, Armed conflict as a public health problem. BMJ 2002; 324:346-9.
10. Maciocco G, Assicurazione sanitaria mondiale. Rendere universale il diritto alla salute Toscana Medica 2007; 2:27
11. Gobbi B. Miraggio Millennium Goals Italia agli ultimi posti nella classifica internazionale delle donazioni 24 ore Sanità 17-23 aprile 2007
12. OISG Osservatorio Italiano sulla Salute Globale. Il ruolo della cooperazione dell’Italia nella cooperazione internazionale. Lettera aperta dell’OISG al Governo italiano. A caro prezzo. Le diseguaglianze nella salute. 2° rapporto dell’Osservatorio Italiano Salute Globale pp.337-344, Edizioni ETS Pisa 2006
13. World Health Organisation, The World Health Report  WHO Geneva 2006

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Ringrazio Francesco Dottori e Nora Marinelli di ANIARTI Umbria per aver introdotto le tematiche del congresso con la relazione di Nim.

Un particolare ringraziamento a Francesco, moderatore della prima sessione, ha presentato Nim leggendo l'atto costitutivo del gruppo e ha concluso con la lettura di un passo della Carta dei Popoli per la salute.

Francesco e Nora hanno colto in pieno il significato di questo congresso,
l'infermiere ha un ruolo importante come garante del diritto alla salute e  la pratica assistenziale ha intrinseche correlazioni etiche, politiche, sociali.

Grazie ancora a nome di tutto il gruppo di Nim.