ATTRAVERSAMENTI 2006

SPAZIO DI LIBERA PUBBLICAZIONE

La salute non è una merce.
La proposta di piano sociosanitario regionale
del Piemonte
 

Franco Cilenti

Un piano socio-sanitario è sempre vissuto in maniera ambivalente dai professionisti sanitari. Da un lato rimette in gioco speranze e volontà di cambiamento, dall’altro viene ricevuto con una certa dose di scetticismo, dell’ennesimo documento che forse è perfino inutile leggere. Alcuni di noi ne hanno infatti già vissuto e sperimentato precedenti edizioni che in verità mancava all’appello da circa una decina d’anni. Anni in cui si sono sedimentate diverse preoccupazioni per la deriva che abbiamo visto intraprendere, con la sensazione di essere ormai andati al di là del punto di non ritorno, di aver quasi raggiunto l’incapacità di ripensare la tutela sanitaria come un progetto vasto e non un semplice carrello da cercare di riempire il più possibile al supermarket dell’Assessorato regionale. Esiste in sostanza uno scollamento tra il corpo reale delle professionalità sanitarie, quello che vive nei reparti ospedalieri, ambulatori, consultori e quant’altro e l’istituzione che invece cerca di rilanciare il settore su basi nuove.

L’impressione più forte che ci sovviene è quella di una sostanziale delega alla parte politica di responsabilità che in altri momenti gli operatori sanitari reclamavano a gran voce, per cui la maggior parte delle volte non si sente parlare delle modalità, della struttura del piano sanitario, ma sempre di “preoccupazioni”. Questa penso sia la reale base di partenza: inutile cavillare sulle forme che il piano sta assumendo e pesare quello che c’è o non c’è. La base di discussione tra gli operatori è quella di capire se queste preoccupazioni trovano o meno udienza nel disegno proposto, se chi è investito istituzionalmente opererà una traduzione politica di questo sentire.

Concetti di fondo con una partenza: l’esperienza consumata in questi anni ci ha insegnato che semplici correzioni del quadro non sarebbero né efficaci né decisive e che solo profonde riforme del sistema possono essere praticate.
Solo un ripensamento dell’azienda sanitaria può diventare un modo per ridisegnare la sanità pubblica nei suoi razionali e fondamentali. Mutare le concezioni, ripensare le idee-chiave del sistema ed i suoi modelli portanti non possono tradursi con la semplice idea del riordino o della riorganizzazione gestionale, ma richiedono un’idea più larga di riforma da cui far derivare le necessarie misure di riordino e di riorganizzazione.

Soprattutto a livello locale e soprattutto in questo momento, dove riforme quali quelle del titolo V della Costituzione permettono una agibilità da sfruttare. Riprendendo concetti noti, correggere l’impostazione significa riformare un modello gestionale. Riformare un modello di gestione significa riformare lo status operativo dei professionisti, la loro formazione di base, la concezione della tutela attraverso una diversa concezione dei servizi. Queste sono alcune caratteristiche di un programma di riforma.

Ma cosa significa tutto ciò in soldoni?

In questi anni siamo stati tutti dominati dal problema della gestione. Il problema sembrava quello di andare oltre le logiche burocratiche, i difetti di progettazione, creare un solido management o comunque impiegare strumenti idonei per la gestione efficiente delle risorse. Non si vuole qui negare l’importanza di queste problematiche. Ma questa è la semplice cassetta degli attrezzi. Il problema generale è la riduzione della politica a tecnocrazia, l’idea di salute piegata a quella di gestione. La domanda rimane quella della credibilità di un sistema sanitario concepito per dare tutela e che si pone come obiettivo primario, nei fatti, quello della gestione. Le conseguenze effettive sul campo sono state quelle dell’affermarsi della convinzione che la gestione fosse in qualche modo la via di risoluzione dei problemi, che la conoscenza manageriale fosse la condizione necessaria per soddisfare pazienti, operatori e soprattutto realizzare l’equilibrio tra domanda ed offerta, tra bisogni senza limite e risorse limitate, che la razionalità della gestione fosse una razionalità in qualche modo superiore e l’unica in grado di compiere difficili scelte di allocazione. Pensare in definitiva questo tipo di “razionalità” come fonte di “politiche” e che il management fosse la stessa cosa del governo.

Un pensiero unico insomma in cui gli strumenti fossero l’unica soluzione dei problemi, la conoscenza manageriale l’unica conoscenza, il funzionamento del sistema l’unica vera questione, la proposizione di una razionalità come unica vera razionalità

Gli operatori hanno immediatamente compreso l’inghippo e quindi portato una critica precisa e più fine di quanto si pensi: come e cosa allocare, cosa razionalizzare, come rendere appropriato il sistema non devono diventare il problema unico e principale. Ma soprattutto percorrere questa strada significa smontare un assunto fondamentale che è quello della centralità dei cittadini e del mancato rilancio della centralità dei professionisti sanitari. Si è cioè dimenticato che in medicina ed in sanità non esistono razionalità superiori ma solo razionalità complementari.
Poniamo allora dei punti cruciali per comprendere meglio il problema

1) l’equivalenza “responsabilità finanziaria – autonomia gestionale” ha ridotto la complessità politica del rapporto bisogni risorse ad un semplice rapporto azienda/risorse cioè ad una mera politica di risparmio. In questo modo è come se il rapporto bisogni/risorse si fosse ridotto a semplice gestione

2) la politica dell’azienda, possibile mediatrice in origine dei problemi politici con quelli amministrativi, è stata quella di subordinare i bisogni alle risorse. Innegabile la configurazione dell’ASL come terminale risparmiatore per la quale i bisogni sono “variabili” semplicemente dipendenti dalle disponibilità finanziarie. L’azienda reinterpreta con questo tipo di gestione il rapporto bisogni/risorse in chiave di compatibilità fino ad entrare in contraddizione con il suo oggetto di riferimento, cioè il diritto alla salute

3) il divario tra teoria aziendale e pratica aziendale ha dato causato un problema di equità proprio rispetto al rapporto bisogni/risorse. L’azienda non ha cioè proporzionato i suoi interventi allo stesso modo sulla soddisfazione dei bisogni e sulla gestione delle risorse.

4) Le regioni tendono a ridimensionare la responsabilità della gestione delle aziende per ridurre l’autonomia gestionale ai fini di garantire direttamente l’equilibrio bisogni/risorse.

Non è certamente casuale riprendere nei diversi punti il problema bisogni/risorse. Gli operatori sono stati ampiamente sensibilizzati su questo problema e anche questa non è una preoccupazione estranea a chi lavora in sanità. I più anziani anzi ci ricordano come questo nodo abbia accompagnato la nascita della riforma sanitaria e percorso tutta la legislazione successiva.

Ricordano come per la riforma sanitaria del ’78 la salute era un fine che dipendeva da valori dati anteriormente ai fini stessi. Valori definiti da principi costituzionali. E come successivamente per l’azienda successivamente introdotta la salute sia diventata un risultato dipendente da valori economici acquisiti posteriormente ai fini, cioè alla disponibilità delle risorse. Basti citare il decreto 502 che pone l’enfasi soprattutto sui mezzi e sulle loro problematiche con un evidente inversione. Ed un impegno in più: il tentativo di dimostrare che i suoi valori economici fossero in realtà anche dei valori etici. Proprio qui sta la preoccupazione fondamentale: non riuscire più a ritornare indietro da questo assunto. Come non sono riusciti a tornare indietro da questo assunto proprio gli snodi amministrativi a cui sempre più vengono delegate le politiche sanitarie: le Regioni. E qui nasce un’altra preoccupazione: le politiche delle Regioni sembrano essere completamente influenzate dalla responsabilità per il mantenimento dell’equilibrio economico-finanziario più che dalle opportunità create dall’autonomia delle funzioni. La stessa accentuazione dell’aspetto di responsabilità economica spinge sempre più a caratterizzare il proprio ruolo più come ente capogruppo delle aziende sanitarie che non come ente di programmazione, di indirizzo e controllo di un sistema di aziende.

Una tendenza che porta l’ente regionale a configurarsi più come livello di amministrazione - che pretende di governare il sistema con la moltiplicazione delle competenze amministrative nei confronti del livello di gestione - che come livello di indirizzo e programmazione. Con la passione di voler regolare anche questioni di non stretta competenza, di voler entrare nella regolazione di tutto il sistema, moltiplicando il sistema di controllo comprendente “iniziative per lo sviluppo professionale”, progettazione organizzativa,  pianificazione aziendale, valutazione economica fino ad arrivare ai sistemi di gestione delle relazioni con i destinatari. Il delirio tecnocratico, dove appunto la politica veniva interpretata come gestione manageriale che creava le premesse per obiettivi primari di gestione prima che di salute efficacemente riassunta dallo slogan: dal governo della salute all’amministrazione della sanità.

Una conseguenza? Ridurre il problema sanitario a problema di sprechi. Che esistono senza dubbio, ma che non possono rappresentare l’obiettivo di una politica sanitaria. La politica diventa gestione e quindi non riesce a vedere più in avanti della semplice cassetta degli attrezzi. Con una logica dei tagli semplice: non si dice che si debba tagliare la spesa riducendo i servizi, ma solo non finanziando gli sprechi. Un servizio, un ambulatorio, un ospedale possono cioè diventare semplici sprechi da “razionalizzare”. Una banalizzazione inaccettabile della politica. Perché un sistema complesso di sprechi è il frutto dell’intreccio di interessi, coperture, commistioni che non è possibile sciogliere con la semplice mannaia gestionale. Ma soprattutto pone nella condizione acritica di proporre politiche indiscriminate ed indistinte di contenimento della spesa tout court. Sprechi, si badi bene, che pian piano diventano anche “risorse umane”.

Con una sordità di fondo sulle risposte degli operatori che ripongono il problema partendo dalle persone e non dalle cose. Per i quali solo una politica che consideri la lotta alle disuguaglianze di salute può diventare una giusta strada sulla via di una vera prevenzione, della possibilità di ripensare il rapporto bisogni/risorse, di una quota di salute immediatamente a portata di mano ottenibile senza costi aggiuntivi.
Senza parlare dell’appropriatezza. Ma di quale appropriatezza stiamo parlando? Del rapporto rischi/benefici? Del rapporto benefici/costi? O adeguazione quale criterio per una buona pratica clinica, criteri di verità circa il malato per i quali la scelta del medico, dell’infermiere è giusta se si adegua al malato ed alle sue necessità, cioè se si assimila e corrisponde ad esso in modo da riprodurre il più possibile lo schema umano. Ma il malato è la misura della scelta operativa? O la scelta clinica è la misura del budget? Appropriatezza vuol dire commisurazione a: ma a cosa?

L’appropriatezza è sempre vista negli atti aziendali e regionali come gestione delle evidenze quindi gestione delle scelte obbligate: se x allo y. Ma soprattutto è vista come obbligo di specificazione di quanto è erogabile con onere a carico del servizio sanitario. In sostanza si resta fermi al principio che l’appropriatezza prima di essere un principio di buona pratica clinica, rischia di apparire come criterio di buona pratica gestionale. In un sistema gestionale attuale l’appropriatezza è alla fine far coincidere i costi di gestione con il finanziamento.

Ma questo vorrebbe dire ripartire, appunto, dalla centralità del lavoro in sanità. Una scommessa che al momento è difficile anche pensare. Meglio pensare agli operatori come variabile in mezzo ad altre, resuscitando problematiche di assenteismo, contrattuali.

Dimentichi del fatto che gli operatori sono in questo momento i garanti più vicini al cittadino che ne interpretano giocoforza i bisogni. Hanno cioè una funzione di “agente” per conto di.

Oggi la scarsa autonomia dei professionisti sanitari sta portando gli stessi operatori a deviare la domanda dei cittadini verso altre articolazioni amministrative. Gli operatori cioè non possono dare più risposte sufficienti.
Con un’analisi immediatamente chiara ai professionisti: l’attuale assetto istituzionale relativo al governo dell’azienda è incompleto perché concepito prevalentemente come amministrazione istituzionale in antitesi a qualsiasi forma di amministrazione sociale. Il governo delle risorse è rappresentato dalla Regione e dai direttori generali. Ma quello  dei bisogni, del consumo, della domanda sociale è semplicemente sussunto da questi. E ciò porta inevitabilmente a porre i bisogni e le risorse come variabile di un imperativo gestionale. La domanda sociale diventa una semplice forma dell’offerta istituzionale. E qui sta il principale corto-circuito dell’azienda attuale. E questo processo,come precedentemente richiamato non riguarda solo la domanda sociale. Anche gli operatori assumono questa valenza. Anch’essi finiscono per essere assunti come variabili tecnico-professionali in dipendenza dell’autonomia gestionale del direttore generale.
La domanda vera risulta quindi essere la progettazione non tanto di altre articolazioni che possano controllare l’autonomia della spesa, ma un organismo che rappresenti la domanda sociale, che ne garantisca gli interessi e la dialettica tra ciò che rappresenta il bisogno e ciò che rappresenta le risorse. Finora la risposta che viene data a tutti i livelli è sostanzialmente il consiglio di amministrazione. L’estensione di questa collegialità a qualche alto funzionario non risolve certamente il corto-circuito.

Il problema è semmai è il corto-circuito che si verifica tra la gestione e l’amministrazione in assenza di una dialettica tra domanda ed offerta, tra società ed istituzione, tra operatori ed istituzioni. Ma soprattutto è l’assenza di una qualsiasi possibilità di negoziazione sociale nel contratto sociale implicito tra bisogni e risorse. In sostanza è necessario ipotizzare una struttura giuridicamente valida di rappresentanza sociale, intermedia al rapporto tra azienda e Regione con il compito di definire le condizioni del contratto sociale, dotata di una propria organizzazione. Quindi un organo rappresentativo da istituire a livello aziendale o interaziendale a cui affidare il compito di avanzare le condizioni all’azienda relative alla tutela della salute.

E qui iniziamo a vedere un altro sistema sanitario più aderente a gestire la complessità. Un’azienda che regola in modo dialettico il rapporto tra bisogni e risorse. L’attuale contratto con il quale la Regione attraverso l’azienda  assicura il sistema di salute è incompleto proprio perché accomuna realtà diverse rendendo indistinguibile l’istituzione dagli operatori e questi dagli strumenti aziendali.

Sarebbe meglio immaginare quindi un contratto di salute promosso dall’istituzione attraverso l’azienda che si avvale degli operatori. Ciò non mette in discussione l’unitarietà del sistema ma serva ad articolare meglio  il sistema dell’offerta ed il sistema di comando. Da una parte si pone infatti un comando politico-istituzionale che attraverso le politiche di programmazione politico-istituzionale che , attraverso le politiche di programmazione, di pianificazione, di legislazione traduce in scelte di politica sanitaria i termini del contratto sociale. Dall’altra, nelle figure amministrative dell’azienda sanitaria si pone il comando delle funzioni attinenti alla transazione tra bisogni e risorse. Infine si pone un terzo comando attinente all’esercizio dell’autonomia tecnico-funzionale dei servizi. Comando, è bene ribadirlo, che non si risolve stabilendo semplicemente una gerarchia. E qui sfioriamo un altro problema nodale perché il sistema delle gerarchie subalternanti funziona non solo per opposizione tra generale e particolare in rapporto conflittuale. Il sistema sanitario funziona se il sistema domanda/offerta ha appunto i caratteri del contratto sociale e se funziona per committenza, intermediazione e esecuzione. Ma soprattutto se si chiarisce una volta per tutte che l’autonomia è un concetto sia di indipendenza che di capacità rispetto a qualcosa che si vuole determinare. Senza le attuali confusioni ed ingerenza negative. Così l’oggetto proprio della Regione sarà di tipo politico-finanziario, quello del direttore generale sarà la possibilità del rapporto bisogniù7risorse, quello degli operatori saranno i malati.

Ma su quali gambe può camminare tutto questo discorso? Qual è il soggetto il cui ruolo deve essere effettivamente riformato ed assumere un ruolo centrale?
Anche qui l’attenzione gestionalistica e tecnocratica ha portato ad individuare questo soggetto soprattutto nel direttore generale.

Ma lasciateci dire che il busillis sta come sempre in chi effettivamente svolge la funzione finale: l’operatore sanitario. A condizione che si esca dalla logica attuale in cui venga superato anche nell’estensione dei piani sanitari l’idea che sia uno strumento, un mezzo o genericamente una risorsa. L’operatore sanitario è un soggetto di capacità, abilità, conoscenza che usa se stesso per produrre tutela. L’operatore sanitario ha una complessità molto più ampia di quella con cui viene richiamato nei piani e non è riducibile alla tecnica in quanto il suo contenuto è anche scientifico, etico,sociale, culturale e relazionale. “ Ridurre l’operatore a mezzo è come considerarlo uno strumento per il raggiungimento di un fine o come l’esecutore di propositi altrui a lui estranei. Ridurre l’operatore a risorsa significa considerarlo un bene spendibile o come un capitale da investire” dice giustamente Cavicchi. Non è nemmeno un soggetto da “informare” con nuove nozioni, da far girare nella formazione degli ECM o semplicemente da ricompensare in maniera diversa pena la perdita della propria professionalità. Egli è un autore che deve concordare degli impegni e non un semplice dipendente che deve eseguire dei compiti. L’operatore come autore è la base del ripensamento del lavoro di tutela.
Forse semplici preoccupazioni, è vero. Ma basi concrete ineliminabili, da cui sarebbe partita la scrittura di un piano sanitario fatta dai semplici operatori sanitari. Quelli veri che spingono le barelle e fanno straordinari non pagati. Che vengono accusati di assenteismo e trattati come variabile economica.

Franco Cilenti, Dorino Piras

franco.cilenti@libero.it

Nota. Tutti i documenti degli operatori sanitari del Piemonte su www.lavoroesalute.org