Liberi attraversa…menti per evoluzioni spontanee

            L’esperienza maturata nei giorni in cui siamo stati ospiti del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste è gravida di sensi e significati, ed è con riferimento a questi che intendo fornire una sintesi di quanto ho sostenuto alla chiusura dei lavori.

Su tutto prevale certamente il sentimento di gratitudine che rivolgo a chi ha reso possibile un percorso formativo che considero altamente edificante. Tale possibilità, derivante dall’impegno concertato tra le Aziende  di Chiari e  quella di Trieste, ha prodotto fermenti, riflessioni e prospettive d’inequivocabile valore umano e professionale. Il seme è stato gettato ed il frutto, nella certezza che tutti se ne prenderanno cura, giungerà a maturazione in tempi ragionevoli.

                  La riflessione di oggi mira ad evidenziare punti di forza e debolezza della realtà che abbiamo condiviso. A ciò si aggiungono alcune considerazioni di carattere generale, sempre pertinenti all’argomento in questione. Tra i punti di forza sono certamente degni di nota i seguenti.

 1. Movimento delle donne

 Sin dalle prime battute, presenza, vissuto e psicologia femminile sono stati contributi non trascurabili. All’accoglienza, presso i Centri di Salute Mentale, al Servizio Abilitazione e Residenza, in occasione della prima verifica, c/o il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura e nel contatto con le Agenzie esterne (enti ed associazioni che a vario titolo concorrono al raggiungimento degli obiettivi in salute mentale), la presenza di donne ed il loro vissuto e contributo sono stati pressoché totali. Ne consegue l’idea che probabilmente, una considerazione storica e sociologica ci parla di un movimento (quello delle donne) che è stato sensibilmente attento nel raccogliere e rendere operativo il mandato proposto da Franco Basaglia. La capacità di accogliere un’istanza sempre mutevole, la disponibilità sincera all’ascolto, l’elasticità emotiva coniugata alla concretezza del fare, hanno a mio parere molto di quel femminile che si respira nel tessuto sociale triestino. 

2. Inscindibilità tra luoghi di vita e luoghi di cura;

Attravers…abilità dei servizi e delle menti.

L’idea che il disagio mentale vada prevenuto, individuato, colto ed affrontato dove esso si manifesta  ( “come dire, nella vita” ) sembra permeare cuore, anima e cervello di ogni singola risorsa (persone, servizi e strutture) gravitante nell’orbita del Dipartimento di Salute Mentale. Sempre secondo l’inscindibilità in questione, è evidente l’impegno profuso dagli operatori del dipartimento affinché i luoghi di cura abbiano sempre più l’aspetto dei luoghi di vita. L’architettura di questi luoghi mira a “confondersi” con le pareti domestiche.                  

         L’ attravers…abilità degli spazi e delle menti è una delle caratteristiche che sicuramente concorre all’affermazione di tale principio. Questo atteggiamento determina condizioni interessanti. A titolo di esempio, si consideri:

• Porte aperte h 24.
• Accessibilità a parenti, operatori e soggetti pubblici che si estende per oltre 12 ore al giorno (06.30 – 20.30).
• Possibilità di umanizzare i tempi; colazione pranzo e cena flessibili con l’opportunità di “servirsi da soli”.
• Distribuzione degli spazi ed architetture che riproducono l’abitare domestico. 

In ciò emerge il desiderio di porre la persona ed i suoi bisogni al di sopra dell’istituzione, la volontà di valutare in che misura l’organizzazione determina i servizi, la necessità di affermare diritti sulla carta che non siano diritti di carta, la disponibilità di attrezzarsi per andare verso il bisogno senza il timore di incontrare il rischio, la capacità di gestire la crisi accogliendola nei suoi sensi e significati. In definitiva sembra quasi che vi sia una possibilità per andare addirittura oltre l’idea che “in noi la follia esiste ed è presente come la ragione” per provare a sostenere che la follia è una porzione nucleica della ragione.

In condizioni favorevoli la follia funge da carburante per la ragione. Diversamente, il carburante prende il sopravvento e la vampa incendiaria si nutre della ragione oscurandola quasi del tutto.

3. Totale sempre maggiore della somma 

Fondandosi sempre su modelli di cui la persona ne è il centro, l’approccio alle varie problematiche sembra rifarsi alla teoria olistica per cui 1+1 = 3 !

In tal senso, il totale è sempre maggiore della somma giacché tiene conto anche della relazione tra le unità (che considera unità variabile aggiunta e concorrente alla determinazione del totale stesso). In altri termini, quest’approccio si traduce in un fare che si esprime “caso per caso”. In più occasioni io stesso, nello scambio dei saperi con i colleghi del DSM di Trieste, mi sono scoperto alla ricerca di risposte dicotomiche, definitive, e prive d’incertezza. Spesso, a chi si proponeva di raccontarmi la sua esperienza, io chiedevo risposte  e soluzioni esportabili. Da ciò è scaturita la difficoltà, solo iniziale, di comprendere le ragioni di chi continuava a sostenere che “dipende dal caso, valutiamo caso per caso”. 

4. Relatività istituzionale

In più occasioni mi è parso che il termine istituzione provocasse sui volti degli operatori del DSM di Trieste un’incoercibile contrazione di dissenso. Certamente storia, sensibilità e filosofia dei luoghi che hanno caratterizzato per molti anni l’istituzione manicomiale conoscono i motivi intimi di questa percezione.

         In ogni caso, mi è parso che fossero le persone a dare valore e spessore alle istituzioni e non il contrario. Di converso e sicuramente in altri luoghi, l’individuo tende ad anteporre le istanze dell’istituzione a tutto il resto, come se legittimando e rinforzando il potere dell’istituzione (che ingloba tutto e tutti) potessero ritenersi maggiormente tutelati e riconosciuti.

         Nelle occasioni in cui ho avuto la possibilità di valutare alcune cartelle cliniche, mi sono trovato di fronte ad una documentazione redatta, in parte,  con modalità artigianali (block notes, fogli sciolti, quaderni e diari interamente scritti a mano) ed avvalorata dall’autografo di chi ne aveva raccolto i contenuti. In realtà, tuttora, non comprendo sino a che punto ciò sia ascrivibile al carattere obsoleto del metodo  e quanto invece determinato dalla precisa e quasi nostalgica volontà di mantenere vivo il valore amanuense degli scritti. Altro aspetto degno di nota è la connotazione di fallimento che alcuni operatori attribuiscono  a: “trattamento sanitario obbligatorio” e/o rientro del paziente in spdc.  Quasi a sostegno di un’ideologia secondo cui, la manifestazione acuta è in sostanza legata ad un deficit dell’intervento preventivo. Ambito che il DSM di Trieste considera pietra miliare della propria filosofia.

Sempre in relazione all’istituzione, almeno altre due considerazioni degne di attenzione sono emerse nel corso degli incontri cui ho preso parte. La prima si riferisce al fatto che, attualmente a Trieste sembra che non ci siano pazienti psichiatrici detenuti presso l’Ospedale Psichiatrico Giudiziario (dato emerso nell’incontro con il Servizio Abilitazione e Residenza) e che in futuro si voglia evitare di utilizzare tale struttura. Conseguentemente, la domanda rivolta al nostro interlocutore è stata: “Quale sorte per un paziente psichiatrico che commette un reato punibile secondo il codice penale?” La risposta? Degna di una lunga ed articolata riflessione: “Tenuto conto dell’assistenza specifica prevista nelle carceri e distinte le situazioni caso per caso, la sorte è la stessa che toccherebbe ad un qualsiasi altro cittadino”. A mio avviso, tale propensione esprime un interessante livello di civiltà che merita condivisone e confronto.

         La seconda ed ultima considerazione in merito, si riferisce ad una domanda rivolta alla collega che ha accolto il gruppo presso il SPDC. Sfiorando volontariamente il paradosso è stato chiesto, proprio a chi sostiene il “no” all’uso di mezzi di contenzioni fisica ed alla chiusura delle porte, di fornire le ipotetiche ragioni del “si”! Sfruttando l’elasticità di casa, la collega ha ribadito che le ragioni che sostengono il “si” sono in definitiva quelle che mettono in risalto la malattia oscurando la storia personale, che tutelano l’integrità dell’istituzione e degli operatori a discapito della persona, che preferiscono la contenzione fisica al contenimento emotivo. Di converso, le ragioni del “no” consentono, oltre che una maggiore affermazione e tutela della persona, un’ampia possibilità per gli operatori di mettersi in gioco, percepirsi come risorse attive nella gestione della crisi ed offrirsi come spazi per accogliere il vissuto dell’interlocutore.

5. Nursing in movimento

Intendendo per Nursing il panorama di cure proposte, condivise ed offerte alla popolazione ed acquisito il criterio d’inscindibilità tra luoghi di cura e luoghi di vita, ho percepito gli operatori del DSM di Trieste come agenti del nursing in movimento. In quanto tali, questi ultimi sono costantemente impegnati nella rete territoriale con l’intento di raccoglierne i vissuti. Conseguentemente, al termine progetto si coniuga più opportunamente la parola vita (casa, lavoro, tempo libero) cosicché il “progetto terapeutico” evolve in “progetto di vita”. Su tali basi, anche il concetto di assistenza recupera senso ed originario significato etimologico traducendosi in  ad-sistere (stare presso). Dunque, assistere la popolazione diventa un  obiettivo naturale ed il restarle accanto è percepito come la via maestra per conoscerne la storia, condividerla, creare legami ed accogliere affetti ed effetti del vivere quotidiano. Tutto ciò si sostituisce alla classificazione per diagnosi, mette in evidenza le abilità derivanti dalla storia personale e diventa patrimonio inestimabile, sino a rappresentare un solido ponte tra i soggetti della relazione d’aiuto, attraversabile nei due sensi di marcia.

         In virtù di tale approccio, gli operatori del settore sembrano disporre di “quel qualcosa in più” che permette di gestire le acuzie pur non disponendo, per volontà precisa, di chiusura delle porte ed esercizio della forza fisica. Questa natura di spazi aperti ha fondamenta chiare; Rapporto di proporzione diretta tra complessità e flessibilità (più una struttura è complessa maggiore deve essere la sua flessibilità), circolarità delle aperture (spazi aperti per menti aperte, un cerchio ideologico senza soluzione di continuità).

6. Filosofia come radice delle risorse

Nella riunione preliminare (tenutasi presso il CPS di Iseo) che ha preceduto la nostra partenza, tra gli inviti rivoltici c’era quello di non cadere nella “trappola” del rapporto tra risorse e filosofia. In altri termini, citando la raccomandazione madre, il monito era stato il seguente: “non tornate sostenendo che con le risorse triestine siamo bravi tutti”. Avendo visto, udito e condiviso con i colleghi del DSM di Trieste, sono assolutamente d’accordo nel sostenere che non sono unicamente le risorse a determinare la filosofia che sottende alle modalità operative. Probabilmente è vero esattamente il contrario! Chi si da una filosofia o vi aderisce, giacché ne condivide i principi, lotta alacremente in tutte le sedi e le occasioni opportune, affinché i principi ispiratori si sostanzino in risorse che permettano l’operatività delle idee. Acquisite tali risorse, ne consegue la possibilità di una più radicata affermazione dei principi stessi e ciò da luogo al circolo virtuoso in cui filosofia e risorse si alimentano vicendevolmente. 

7. Visione globale del servizio offerto

Ultimo punto in esame, non certo in termini d’importanza, quello che si riferisce alla percezione di sé nello spazio. Gli operatori con i quali mi sono confrontato, nessuno escluso, si percepiscono come agenti del dipartimento e non dell’uno o dell’altro servizio. Secondo questa logica, nessuno appartiene a nessuno, ma a tutti sta a cuore il benessere di tutti. Lungo queste trame, si dissolvono i criteri derivanti dai pronomi personali e la visione globale consente una lungimiranza dei progetti di vita, tanto di quelli che riguardano gli operatori quanto di quelli che si riferiscono alle persone assistite. In questa globalità, si apre un varco che connette il DSM e le agenzie esterne in maniera permanente. Degno di nota e di recente introduzione è il rapporto di formazione congiunta che vede impegnati DSM e forze dell’ordine; il comparto sanitario che dialoga con quello giuridico per individuare un sentiero condiviso. Da ciò che emerge dal sentire comune, esiste già un apprezzabile rapporto di collaborazione tra forze dell’ordine e personale sanitario. Resto colpito apprendendo che, nei casi in cui è stato invocato lo “stato di necessità”, le forze dell’ordine, giunte presso il servizio da cui sono state allertate, hanno dato il loro contributo (nel rispetto della legalità e dell’integrità della persona). In tal modo credo che, anche agli occhi del paziente, sia  più chiaro e distinto l’insieme delle funzioni e competenze che caratterizzano le singole professioni; le forze dell’ordine non sono picchiatori di strada e gli operatori sanitari non sono gendarmi. 

         Ovviamente, se sostenessi che a Trieste tutto luccica sarei poco credibile. Tra i punti di debolezza che ho individuato sono certamente degni di nota i seguenti.

Barriere architettoniche

 Stando a quello che mi hanno insegnato ed in cui credo, l’ handicap non esiste, giacché esso è determinato dalle barriere architettoniche, in assenza delle quali nessuno sarebbe posto in difficoltà insormontabili. Probabilmente il livello delle barriere architettoniche dice qualcosa sulla civiltà di un luogo. Fatta la premessa, ritengo che l’assenza di sollevatori, ascensori, pedane mobili, bagni attrezzati e simili rendono alcuni degli ambiti che ho visitato difficilmente abitabili. Così come la presenza di due bagni a disposizione (con un’afferenza di circa 800 persone in un anno) per 8 posti letto (CSM di Via Gambini) rendono le persone, anche quelle comunemente ritenute “normali”, handicappate. Detto ciò, va ricordato che il DSM di Trieste è consapevole di questa fragilità e si sta adoperando per superarla in tempi brevi.

Barriere Informatiche

 In più occasioni ed in servizi diversi è apparsa la “relatività” del supporto informatico. La disponibilità di pochi computer, l’esiguo numero di persone munite di password (pare che i tempi per ottenerne una siano piuttosto lunghi), la prevalenza di materiale cartaceo redatto manualmente e l’assenza di diario e cartella infermieristica strutturate, presentano una realtà burocratica talvolta dispersiva e frammentata. Ne consegue , nella pratica quotidiana, una possibile caccia al “librone delle consegne” che potrebbe essere dovunque, nonché la fatica di accedere e condividere  nell’immediato le informazioni. E’ chiaro che il dispendio di energia nel cercare fisicamente un dato presente su supporto cartaceo, a sua volta collocato in un archivio fisico, risulta decisamente maggiore di quello necessario per accedere ad un dato informatico. L’assenza di tali mezzi e sistemi, rievoca quanto espresso precedentemente nei punti  di forza 4 e 6. Anche in questo caso, il DSM di Trieste è consapevole di questa fragilità e si sta adoperando per superarla in tempi brevi.

 Conclusioni

 Ancora una volta affermo la natura profondamente edificante dell’esperienza di formazione offertaci e la gratitudine personale che certamente condivido con il gruppo del quale ho fatto parte.

Con ciascuno degli otto colleghi con cui ho condiviso attese, aspettative, cibo, chilometri, idee e risate è stato possibile trovare un canale comunicativo per il confronto. Dunque anche ad ognuno dei figli di Trieste rivolgo la mia profonda gratitudine e sincera stima.     Parafrasando  Stefano, è stato bello incontrarci andando ben oltre il ruolo, basandoci sull’essere e l’avere di ciascuno di noi, ma soprattutto su quanto di questo siamo riusciti a condividere. Le aspettative per il presente, più che per il futuro, sono tante. Fermento, idee, prospettive e desideri evolutivi popolano l’animo di ciascuno di noi. Tutti ci auguriamo che le aziende promotrici e chi le rappresenta vogliano raccogliere, incentivare e condividere la progettualità emergente. Personalmente ritengo che una maggiore conoscenza di sé facilita la comprensione  dei moduli altrui. Per questo motivo, come operatore del Dipartimento di Salute Mentale, ritengo essenziale la possibilità di conoscerne approfonditamente ambienti, finalità dinamiche ed organizzazione delle risorse umane e strutturali.            

            L’auspicio è quello di restituire sé stessi e le strutture che ci accolgono al criterio delle attraversabilità, giacché solo il proliferare delle aperture può impedire un’involuzione Quasimodiana dei servizi, stando alla quale ciascuno finisce col restare “solo sul cuor della terra”.  

 mariano de mattia