Il gesto del toccare nel nursing

Forse oggi abbiamo bisogno di un modello concettuale per il contatto con la persona con dolore nel nursing. "I gesti di cura" devon0 diventare sempre di più argomento di studio, di confronto e di conoscenza interprofessionale.

 Patrizia Brugnoli
 Fisioterapista

Penso sia un’esperienza comune a chi da anni si occupa di un determinato argomento fare delle considerazioni sul proprio lavoro e sui cambiamenti che si sono affermati. Nello sconcerto generale dato dalla pressione che i mutamenti sociali e politici hanno posto sulle professioni sanitarie non mediche è di qualche conforto la verifica che il nostro lavoro è maturato comunque, che la ricerca della qualità non si è servita solo dei parametri imposti dalla visione medica del concetto di salute ma ha saputo cercare, anche con rigore, una strada propria.

La gestione non farmacologia del dolore ne è un esempio.

La comprensione dei bisogni della persona ci ha portati a considerare il dolore come l’espressione di fenomeni complessi, alcune fisiologici, altri strettamente connessi alla dimensione umana come il vissuto della persona che soffre. Sappiamo che ognuno ha la propria esperienza del dolore e che sempre soggettiva deve essere la valutazione del sintomo.

Sappiamo che la nostra presenza sarà un incontro in un luogo sconosciuto e con tale convinzione ci avviciniamo alla persona che ci mostrerà una parte intima del suo mondo.

In molte situazioni, specialmente nel caso del dolore cronico o conseguente un intervento chirurgico, abbiamo verificato l’importanza che può rivestire un nursing appropriato, per così dire in ascolto del sintomo. Ascoltare in assistenza significa avere la capacità di sintonizzarsi con ogni canale sensoriale a nostra disposizione ed utilizzarne le valenze operative.

In questo articolo vorrei riferirmi al toccare come ad una di queste capacità che, con diversa professionalità ma unico fine, l’infermiere e il fisioterapista mettono al servizio di una persona che ha dolore.

Questo del toccare è stato sempre un interesse che ci ha visti lavorare insieme più di una volta in vari corsi, seminari formativi, ma soprattutto nei luoghi di cura. Da parte nostra, mia e di altri colleghi infermieri, già nel 1996 portammo al XV Congresso Aniarti una relazione sull’argomento. Il gesto era già stato da tempo fonte di riflessioni antropologiche, come di analisi relazionali e sociali che sottolineavano ed auspicavano una presa di coscienza anche concettuale di questa risorsa. Nella nostra relazione si insinuava una valenza del tatto che vorremmo riprendere qui, a quasi dieci anni di distanza, arricchita dalle esperienze che nel frattempo abbiamo avuto l’opportunità di fare e condividere.

Valenza terapeutica del tocco.

Che il tatto sia veicolo di conoscenza e di comunicazione è ormai accettato in ogni contesto. Che si tenda a toccare le persone con dolore molto di più di quanto si possa pensare, anche. Ogni tentativo di definire questa esperienza professionale ma anche umana ed ancestrale si incrocia inesorabilmente con la motivazione propria di chi si occupa di nursing: il desiderio profondo di vicinanza, di accompagnamento, di solidale sostegno verso la persona di cui ci prendiamo cura. Sappiamo e ce lo siamo detto che questo, anche se non sappiamo misurarne i parametri, diventa terapeutico.

Non entreremo qui nell’argomento delle valutazioni strumentali del dolore né dell’informazione del paziente o della formazione degli operatori. Preferirei ricordare quei concetti che oggi sono dati per acquisiti ma che hanno rappresentato una crescita vissuta giorno per giorno, dubbio per dubbio.

Oggi non abbiamo più timore di fare indebite associazioni prendendo in prestito parole e concetti di altre discipline: il termine stesso di dolore è frutto dell’ interazione, della compenetrazione tra le diverse scienze che da sempre abbiamo appoggiato come superamento di una settorialità che rendeva la persona solo un insieme di apparati e sistemi.

Abbiamo accettato che altre professioni potessero dare una opinione del nostro agire. Si può dire che oggi temiamo meno l’apparente mancanza di scientificità della psicologia e ascoltiamo con maggiore interesse chiunque possa mediare tra il nostro bisogno di conoscenza e la necessità di rendere il nostro agire professione.

Sappiamo ascoltare di più, farci strumento sensibile di valutazione di uno stato, di scelta operativa. Guidati dall’etica abbiamo imparato a sorvegliare il nostro operato perché non rischi di farci identificare con l’altro, con il rischio di cadere nel paternalismo o nella prevaricazione, e così possiamo più che farci interpreti, farci osservatori empatici del sentire della persona di cui ci prendiamo cura. In questa dimensione d’ascolto, il toccare sta raccogliendo interesse, dubbi, approfondimenti ai quali vorrei dare un piccolo contributo. Inizierò rivisitando alcuni campi di intervento. 

Area critica ed oncologia.

Se mai sono esistiti ambiti di cure in cui sia stato necessario fare appello all’etica e ad ogni altro apporto culturale ed umano, questi sono l’area critica e l’oncologia. La consapevolezza di essere presenti ad un territorio di confine che si centra sulle parole : scelta, decisione, qualità di vita, qualità di morte, ha guidato gli operatori delle professioni sanitarie verso una rigorosa verifica del proprio lavoro, ma anche delle proprie priorità e motivazioni. Il contatto fisico con le persone alle quali viene diagnosticata una malattia tumorale, o con coloro che sono da tempo in chemioterapia, è ricco di implicazioni , sia assistenziali che umane che hanno arricchito il nostro bagaglio gestuale La consapevolezza che la ricerca di un concetto più vasto di cura ci ha indirizzato anche verso quegli approcci definiti complementari, e non può sfuggire che la maggior parte di queste terapie si basa sul contatto manuale. Nelle aree di cura intensiva, si giocano sul tatto molte delle valutazioni. Molto ancora si discute sull’importanza del toccare specifico in un nursing che sostenga l’emergere della coscienza delle persone in stato alterato di coscienza.

 Cure Palliative

Il contesto terapeutico in cui è stato forse maggiormente utilizzato il tocco per lenire il dolore è quello delle cure palliative. Si potrebbe pensare che l’interesse per questo tipo di approccio qui sia stato facilitato dalla necessità di incontrare la persona in maniera più affettiva, comunque sia, gli operatori si sono schierati sul versante umanistico ed hanno accettato di buon grado incursioni in altre discipline, aiutati dal fatto di lavorare in equipe multiprofessionali. Il vantaggio di contesti operativi come questi è la possibilità di accedere ad una costante formazione su approcci diversi ogni volta assolutamente personalizzati e quindi implementati nella gestione del caso specifico. Un altro vantaggio delle cure palliative è rappresentato dal sentimento di ricerca costante: ogni cosa possa far star meglio la persona alla fine della sua vita diventa subito oggetto di valutazione, studio, interesse.

Anche se la farmacologia è pesantemente rappresentata tra le possibilità di ridurre il dolore, ci sono casi in cui la persona rifiuta il più a lungo possibile di ricorrervi. Le ragioni sono tante e non vorremmo approfondire qui l’argomento, il risultato è l’accettazione da parte dell’equipe di una posizione che richiede rispetto, ma anche un tentativo di ricorrere a metodiche che agiscano sul sintomo senza utilizzare farmaci.

Dalla riflessologia alla meditazione nessun campo può rimanere inesplorato nella ricerca di soluzioni che si adattino al caso, tra queste il massaggio, spesso associato all’aromaterapia, che viene riportato in molti studi e molte pubblicazioni sull’argomento.

 Fisioterapia e tecniche manuali

Le prime informazioni giungono dalla formazione di base che indica la necessità di interrompere un ciclo doloroso innescato da condizioni su cui è possibile agire, come la compressione da parte di un edema, la difficoltà all’espansione toracica, una posizione scorretta, le contratture o lo stato d’ansia. Il posizionamento della persona con dolore viene studiato e modificato per facilitarne la ventilazione, il controllo ambientale, lo scarico dei fluidi tissutali in eccesso e, non ultimo il risparmio energetico: un cenno alla sofferenza come dimensione multifattoriale sia a livello fisico che mentale con l’introduzione di un’associazione tra ansia e postura come possibile genesi del dolore atteso.

Il primo libro di massaggio terapeutico basato sull’evidenza è del 1997. L’introduzione mette in guardia i lettori sia dal considerare l’argomento ricerca concluso, come dal praticare una tecnica olistica ritenendola alla portata di tutti. Gli apporti dati da altre discipline vengono descritti come salutari e viene raccomandato di tenere la mente aperta a nuove possibilità, ma viene anche consigliata una formazione continua e complessa prima di poter mettere in pratica tecniche che, per definizione, riguardano tutti gli aspetti della vita umana. Possiamo dire di concordare su tutto quanto espresso. D’altro canto si tratta di un aspetto considerevole e preso molto seriamente dagli operatori: ne sono testimoni la partecipazione interessata ed attiva ai corsi specifici e il successo degli approcci osteopatici e di terapia manuale basati su una visione completa della persona.

 Alcune considerazioni.

Sono molte le pubblicazioni, nazionali ed internazionali che hanno portato alla nostra attenzione i seguenti punti:

§         il toccare ha implicazioni culturali che spesso sottovalutiamo o diamo per scontate;

§         un professionista del nursing non può giustificare un gesto di cura con il solo buonsenso, ma deve essere consapevole dei vantaggi e delle possibili controindicazioni del suo agire,

§         specialmente là dove l’aggettivo complementare ci fa entrare in una terra di nessuno terapeutica;

§         abbiamo bisogno di ripensare al perché, al come, al quando è nato il nostro gesto, rivestendolo di una dignità culturale e procedurale trasmissibile;

Dal punto di vista della metodologia, molte difficoltà nascono nello stesso momento in cui constatiamo la dubbia affidabilità dell’interpretare la descrizione di un gesto solo leggendone la descrizione (cosa che rende di scarso aiuto tutte le pubblicazioni anche fotografiche, ad esempio).

Come commentare poi i casi in cui parole uguali descrivono fenomeni diversi o quelle diverse che individuano movimenti uguali? E le traduzioni da lingue straniere fatte da persone che non conoscono la professione?

Il problema di non avere un codice condiviso finisce per condurci alla tentazione dell’auto-referenza.

Un altro campo ricco di risorse e possibili fraintendimenti, sicuramente da investigare è e sarà sempre di più quello culturale, dato il bisogno di mediazione che la nostra professione richiede per poter aiutare persone che provengono da altri Paesi.

Quante di queste osservazioni vengono portate alla luce? Quante rimangono nel cassetto del proprio stile personale? A mio avviso è possibile e auspicabile un’analisi di queste procedure e la scelta degli strumenti dovrebbe essere di chi li usa. Abbiamo bisogno di un lessico comune che ci permetta di confrontare il materiale che riguarda le nostre esperienze con il tocco. Molti di noi ci hanno provato e continuano a provarci e spesso la ricchezza del materiale a disposizione si disperde nei mille rivoli dei diversi orientamenti, delle scuole, delle realtà particolari. Ma da soli non possiamo avere una panoramica generale, è necessaria la partecipazione di altri, di conoscenze maggiormente approfondite, di codici convenzionalmente accettati. La sintesi attraverso l’evidenza non è definitiva. Tante ancora sono le implicazioni di questo vasto argomento di interesse.

 L’esperienza di un gruppo

Vorrei raccontare la mia esperienza, la vera ragione della mia crescita professionale. E’ dovuta ad un caso o forse al fatto che interessi comuni tendono ad unire persone diverse, ma ho un vero orgoglio nel dire che ho sempre lavorato in un gruppo. Talvolta è stato il reparto, altre il Servizio territoriale, adesso è un gruppo nato spontaneamente. E’ un gruppo per modo di dire, certamente rappresentativo di molte professionalità, ed anche capace di coagularsi nel momento del bisogno. Si è formato un po’ per caso, un po’ per interesse per l’argomento o per l’amicizia che alcuni di noi hanno tra loro. Infermieri di area critica, di oncologia, di chirurgia, di cure palliative, tutor, psicologi, volontari e fisioterapisti negli anni abbiamo scambiato tra noi non solo informazioni, ma anche modelli, stili di pensiero e sensibilità. Nell’ottica dell’ecologia professionale sono tornate utili alcune osservazioni già da molti anni fatte nei confronti della persona sottoposta a cardiochirurgia. All’interno della discussione sul posizionamento di una persona con dolore cronico abbiamo rielaborato e riproposto alcuni gesti che allora si rivelarono utili e che possono esserlo ancora. Si sono poi aggiunte considerazioni ed esperienze sul dolore acuto apprese da colleghi esperti nell’assistenza di persone con diverse patologie, da corsi di aggiornamento frequentati insieme o, semplicemente attraverso Internet. Abbiamo provato e scartato gesti che si sono rivelati incomprensibili o troppo complessi, come ogni altro operatore ci siamo fatti un bagaglio gestuale che ci portiamo dietro, pronto per essere utilizzato al bisogno. Un esempio è rappresentato da quanto è descritto in un precedente articolo ospitato da questa rivista e dedicato alle cure di fine vita, che tratta di un insieme di procedure manuali dolci e di un linguaggio convenzionale per descriverle. Una delle esperienze fondamentali riportate nel gruppo è stato avere la possibilità di confrontare e riproporre le nostre osservazioni ad altri operatori professionali. Lo scorso anno l’Ufficio di Formazione dell’Azienda Sanitaria di Firenze si è infatti fatto promotore di questa occasione di scambio organizzando due seminari sull’argomento destinati ad infermieri domiciliari dei vari distretti e zone cittadine. Da questa esperienza sono emerse competenze di osservazione del contesto, di lettura dei bisogni e di risorse manuali di una certa utilità e quindi rilevanti ai fini di una trasmissione della cultura del tocco.

 Conclusioni.

Per concludere, ci auguriamo che la corsa all’acquisizione dei crediti formativi non penalizzi un patrimonio globale per frammentarlo in piccoli corsi facoltativi. Ci auguriamo che la competenza nei gesti di cura (per parafrasare il bel titolo del libro della dottoressa Donatella Cozzi) diventi sempre più argomento di studio, di confronto e di conoscenza interprofessionale alla portata di tutti. Abbiamo bisogno di un modello strutturale per osservare e discutere sui vantaggi o meno del diverso modo di toccare. Ne abbiamo bisogno per sconfigger il mito del dono delle mani d’oro, ma ancor più perché ogni mano possa esserlo, sorretta dalla professionalità e dalle nostre intenzioni.

 Desidero ringraziare tutte le persone e i colleghi, la cui lista è lunghissima, che direttamente ed indirettamente hanno contribuito a questo lavoro.

 Per richiedere informazioni e bibliografia scrivere a: gestidicura@libero.it