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Le dimensioni culturali della professione infermieristica
Università degli studi di Bergamo
Corso 242708
FSE 2004 Obiettivo 3 Misura C Sottomisura 3 - Regione Lombardia
“LE MATRICI CULTURALI DELLA
DIAGNOSI E DELL’INTERVENTO SOCIO-SANITARIO”
Anno Accademico 2004-2005
Tutor:
Dott.ssa Raffaella Boi
Presentata da: Maja
Tommasini
Indice:
Introduzione
L’antropologia: un valore aggiunto alla professione infermieristica
L’infermiere oggi
Cosa s’intende realmente con cultura?
La cultura dell’infermiere e le culture altre
L’infermieristica transculturale
Madeleine Leininger
Illness e disease
I livelli di incomprensione tra operatore sanitario e paziente
La mediazione culturale
Conclusioni
Bibliografia
Introduzione
 “La cultura appare un elemento così tipico
della natura umana da essere dato per scontato. Si è totalmente modellati
dalla cultura da non renderci conto che essa esiste indipendentemente da noi
e che le nostre azioni rispecchiano di norma schemi prefissati e dinamiche
istituzionalizzate. Qualsiasi espressione dell’uomo non può prescindere
dalla particolare matrice culturale della società di appartenenza”
(P.Ceri, L.Gallino e altri “Manuale di
sociologia” UTET 1997)
Questa affermazione di carattere generale
sulla cultura è applicabile anche a quel particolare gruppo sociale che è
rappresentato da coloro che svolgono la medesima professione.
Di conseguenza, quando parliamo di cultura
infermieristica ci si riferisce a quel patrimonio astratto di cognizioni,
tradizioni, norme, rappresentazioni, procedimenti tecnici, modi strutturati
di pensare, interpretazioni e agiti, comportamenti trasmessi e usati
sistematicamente, caratteristico del gruppo sociale degli infermieri.
In considerazione del fatto che il processo di
professionalizzazione degli infermieri è relativamente giovane, occorre
tenere conto che sono ancora molte le varietà presenti nel panorama
culturale degli infermieri perché molte sono le matrici sia formative che
operative all’origine di questa professione.
Inoltre, nonostante il riconoscimento a pieno
titolo della professione infermieristica ed il suo percorso formativo
universitario siano un’acquisizione recente, il ruolo di chi presta
assistenza e cure in ambito sanitario è un ruolo che, sotto varie forme,
presenta un aspetto transculturale, rintracciabile fra i più diversi gruppi
etnici e che si è evoluto attraverso i secoli: per questo motivo molte sono
state nel tempo, soprattutto negli anni più recenti, le rappresentazioni e
gli approcci operativi che hanno caratterizzato l’assistenza
infermieristica.
Leggere le caratteristiche del modello di
pensiero e di prassi nella professione infermieristica che la nostra cultura
ha trasmesso fin qui e ha plasmato nella professione di oggi può aiutare a
comprendere meglio come influenzare e favorire l’evoluzione di una nuova
cultura infermieristica.
Durante questo breve saggio vorrei quindi porre
l’attenzione sull’importanza che riveste l’impostazione culturale con i suoi
assunti, la sua etica e le sue prassi nella professione dell’infermiere,
soprattutto quando ci si trova a prestare assistenza a persone straniere,
che sempre più numerose arrivano nel nostro paese per i più svariati motivi,
dal semplice turismo alla speranza di migliorare la qualità della vita. In
particolar modo, vorrei focalizzare la mia analisi sull’aspetto etico e
deontologico che sottintende alle pratiche e al modo stesso di pensare
caratteristici della professione.
La professionalità infermieristica dovrebbe,
infatti, costituirsi sul fondamento di un modello interattivo, in grado di
essere utilizzato ovunque e nelle situazioni più diverse e in ogni caso
coinvolgente, in grado soprattutto di farsi carico di una serie di
situazioni che vengono ad attivarsi in un mondo in continuo mutamento, a
livello globale e locale, dove culture e identità diverse vengono
continuamente a contatto e si ritrovano a dover interagire in un unico
contesto.
Un nursing di questo tipo diventa così un
percorso antropologico, inteso come confronto con l’alterità; quasi una
formazione antropologica all’incontro e quindi un aprirsi alla
contemporaneità di un mondo fatto di differenze e di particolarità, ma anche
d’incroci, di trasversalità e allo stesso tempo di conflitti e di
ibridazioni.
L’antropologia: un
valore aggiunto alla professione infermieristica
L’infermieristica e l’antropologia sono due
discipline molto legate fra loro: infatti, così come l’oggetto specifico
degli studi antropologici è l’uomo, l’infermieristica si rivolge all’essere
umano, alla famiglia, al gruppo e alla collettività.
Ambedue le discipline quindi, si rivolgono
all’individuo inteso nella sua globalità e molteplicità, comprensivo di
componenti biologiche, psicologiche, socioculturali e spirituali,
considerando l’essere umano come sistema integrato e aperto in continua
interazione con il suo ambiente, interno ed esterno, con il quale
intraprende continui scambi di energia e informazioni.
Le cure infermieristiche hanno proprio la
particolarità di poter meglio raggiungere l’individualità dell’uomo, più di
altre professioni, proprio perché sono fondate sulla comprensione dei
bisogni primari e assistenziali, oltre ovviamente a quelli di tipo
sanitario.
Allo stesso tempo, la comprensione e la cura
delle necessità individuali richiedono l’utilizzo e la padronanza di
principi e concetti propri del sistema sociale, quali la salute, l’uso delle
emozioni, la malattia, la sofferenza, la cura e così via.
Il sapere antropologico è divenuto un utile
complemento all’assistenza e alla professione infermieristica, grazie al
quale questa difficile professione, integrandosi con le altre scienze umane
tra cui appunto l’antropologia, sta cominciando ad emanciparsi e ad uscire
dagli schemi antiquati dentro le quali è sempre stata rinchiusa.
Le parole dell’infermiera francese
Marie-Françoise Collière esprimono molto bene questo concetto:
“ogni situazione di cura è una situazione
antropologica, ovvero che riguarda l’uomo inserito nel suo ambiente,
intessuto da ogni tipo di legame simbolico; così l’approccio antropologico
appare come il percorso più opportuno per scoprire le persone che vengono
curate e rendere significative le informazioni che esso contiene.”
Secondo la Collière l’approccio antropologico
alle situazioni assistenziali, proprio perché pone in risalto le cosiddette
“abitudini di vita” dei pazienti, implica la messa in discussione della
metodologia di coloro che assistono, non tanto come insieme di tecniche
mediche e infermieristiche, ma come conoscenza degli strumenti, della
consapevolezza del potere costrittivo delle proprie classificazioni,
incoraggiando un’autocritica e un’analisi dei propri modelli che permetta di
costruire una maggiore flessibilità.
L’infermiere oggi
Purtroppo l’infermieristica in Italia oggi è
ancora poco considerata, se non nel suo ristretto ambito ed esistono ancora
molti fraintendimenti riguardo alla figura degli infermieri, legati
soprattutto al ruolo subordinato che hanno rivestito fino a non molto tempo
fa.
Basta ricordare che è solamente con la Legge
42/1999 che la denominazione “professione sanitaria ausiliaria” scompare ed
è sostituita dalla denominazione “professione sanitaria”; il mansionario è
stato abrogato e il campo di attività e di responsabilità della professione
infermieristica è attualmente determinato dagli ordinamenti didattici dei
rispettivi corsi universitari di base e post-base, dai contenuti del decreto
ministeriale istitutivo del profilo professionale dell’infermiere e dal
Codice Deontologico.
E’proprio nel Codice Deontologico che è
affrontato il tema dell’alterità culturale:
CODICE DEONTOLOGICO DELL'INFERMIERE
Testo approvato dal Comitato Centrale della
Federazione IPASVI - Febbraio 1999
Articolo 2 - PRINCIPI ETICI DELLA
PROFESSIONE
2.3. L’infermiere riconosce che tutte le
persone hanno diritto ad uguale considerazione e le assiste
indipendentemente dall'età, dalla condizione sociale ed economica, dalle
cause di malattia.
2.4. L’infermiere agisce tenendo conto dei
valori religiosi, ideologici ed etici, nonché della cultura, etnia e sesso
dell’individuo.
2.5. Nel caso di conflitti determinati da
profonde diversità etiche, l’infermiere si impegna a trovare la soluzione
attraverso il dialogo. In presenza di volontà profondamente in contrasto con
i principi etici della professione e con la coscienza personale, si avvale
del diritto all’obiezione di coscienza.
Dall’Anno Accademico 2003-2004, con
l’istituzione delle prime Lauree Specialistiche in Infermieristica, stiamo
arrivando alla piena legittimazione epistemologica del nursing in Italia.
Malgrado la veloce progressione avvenuta negli
ultimi 10 anni, l’intellettualità della professione deve ancora essere
convalidata nell’immaginario collettivo: infatti, anche se il bisogno di
assistenza infermieristica riflette tutte le dimensioni costitutive
dell’essere umano: biofisiologica, psicologica e socio-culturale, il modello
tecnicistico biomedico domina il rapporto salute-malattia.
L’infermieristica è sì un processo di ricerca
scientifica ma deve essere anche un processo di costruzione continua di
senso, attraverso la dinamica relazionale infermiere-utente,
infermiere-comunità, nella quale la cultura, il tempo storico sociale, i
vissuti dei protagonisti hanno un ruolo fondamentale nella risoluzione
positiva del rapporto.
Purtroppo l’antropologia culturale e sociale
solo ora cominciano a farsi spazio nella formazione degli infermieri e non è
chiaro a tutti i professionisti come la cultura influenzi il modello di
salute o come ad esempio la religione sia un elemento tanto intimo e
profondo dell’individuo da incidere sui processi assistenziali.
Purtroppo l’insegnamento e la pratica
dell’infermieristica nel nostro paese tendono tuttora a porre molta enfasi
sulle diagnosi e sulle patologie, sulle relative cure e sulle modalità con
cui gestire i sintomi, ponendo l’interesse principalmente sul corpo.
I fattori riguardanti i fenomeni culturali e
assistenziali spesso risultano per lo più invisibili o dati per scontati ai
fini della guarigione e del benessere degli assistiti.
In Italia stiamo assistendo da una decina
d’anni a flussi migratori che portano nel nostro paese moltissime persone
con culture diverse dalla nostra, alla quale molti di noi guardano con
diffidenza o con pregiudizio, pensando a torto che ci portino via lavoro,
spazio, che stravolgano le nostre abitudini e addirittura che portino
ignoranza e malattie.
Non è affatto così e se solo ci fosse la
pazienza e la volontà di comprendere questi mondi dissimili dal nostro si
potrebbe intraprendere un viaggio in quel fascinoso mondo che è l’altro.
Cosa s’intende realmente con
cultura?
Per comprendere meglio la stretta relazione
tra infermieristica e antropologia è utile spendere due parole sul concetto
di cultura, dato che è proprio questo concetto, alla base
dell’infermieristica transculturale, che diventa il campo d’incontro
principale tra le due discipline, proprio perché l’infermiere è chiamato
anche ad assistere persone che appartengono a culture diverse.
Il concetto di cultura fa parte di quell’insieme
di nozioni attorno al quale i diversi studiosi hanno riflettuto a partire
dal momento in cui è nata la disciplina dell’antropologia: ne sono state
date molteplici definizioni nel corso del tempo e ne è stato più volte
ripensato il valore interpretativo.
In italiano questo termine ha una doppia
accezione: nel parlare comune il senso che gli viene solitamente attribuito
è quello di istruzione, cioè di ampio insieme di conoscenze, acquisite
attraverso le esperienze personali e lo studio.
Questo significato tradizionale è sempre stato
sinonimo di “erudizione” e riconduce ad una grande tradizione fondata sulla
scrittura e a un sapere elitario ma allo stesso tempo espressione di valori
e di ideali ritenuti universali: questa concezione implica un’opposizione
tra “colti” e “incolti” e l’esclusione di quel sapere, implicito nei costumi
e nelle società, dall’ambito della cultura intesa come personale e
consapevole.
Implica spesso anche un atteggiamento di tipo
etnocentrico in cui i temi trattati, le modalità di approfondimento e
analisi, i pregiudizi e modelli di pensiero considerati validi sono
solamente quelli della propria società di appartenenza.
In antropologia però cultura significa qualcosa
di più esteso e diverso.
La prima definizione antropologica del termine
cultura è quella elaborata dall’antropologo evoluzionista britannico Edward
Burnett Taylor nel 1871 che esprime molto chiaramente l’acquisizione
compiuta del concetto moderno e scientifico di cultura da parte
dell’antropologia.
Nel suo lavoro “Primitive culture” egli
scriveva che la cultura: “ intesa nel suo ampio senso etnografico è
quell’insieme complesso che include la conoscenza, le credenze, l’arte, la
morale, il diritto, il costume e qualsiasi altra capacità e abitudine
acquisita dall’uomo come membro di una società”. (Taylor, 1871)
Il concetto di Taylor segna il passaggio da una
delimitazione che guarda all’acquisizione e al possesso consapevole di
conoscenze e competenze ad una riflessione sulle modalità d’esistenza dei
diversi popoli, ponendo l’accento sull’irrinunciabilità della dimensione
etnografica, e su una visione della cultura come insieme complesso che
ingloba tutte le attività umane.
La cultura, in questo senso, è un elemento
specifico di tutti gli esseri umani e non è possibile sostenere che esistano
individui privi di cultura.
La definizione di Taylor però si colloca
all’interno di una teoria evoluzionista, secondo la quale, attraverso
l’esame dei “tratti” culturali, isolati dal loro contesto e confrontati con
tratti similari, era possibile ricostruire al grado di “sviluppo culturale”
e quindi le tappe dell’evoluzione umana.
Stocking (1999), a proposito della definizione
di Taylor, pone l’accento su come:
“l’uso tayloriano del termine cultura
mancava di un certo numero di configurazioni associate di norma al moderno
concetto antropologico: storicità, integrazione, determinismo
comportamentale, relatività e, più sintomaticamente, pluralità”
L’approccio evoluzionista e con esso l’idea
che, dato un elemento, ne discendessero in modo automatico degli altri ad
esso correlati in modo rigido, sono stati abbandonati e già per Franz Boas,
nel 1911, la cultura era qualcosa di più di una semplice elencazione di
tratti tanto che “i suoi elementi non sono indipendenti, ma hanno una
struttura” e in quanto tali, non si possono estrapolare dal contesto di
cui sono parte.
La cultura pertanto non è una sola bensì esiste
una molteplicità di culture e ognuna va considerata e analizzata
distinguendola dalle altre.
Anche Levi-Strauss osserva come le culture sono
legate tra loro da somiglianze e differenze e come una cultura non sia un
universo separato, ma un insieme etnografico che presenta scarti rilevanti
rispetto ad altri insiemi: l’identificazione di una cultura dipende dunque
secondo Levi-Strauss dalla scala d’analisi che adottiamo e in definitiva, da
quello che cerchiamo.
Questo aiuta a comprendere non solo
l’impossibilità di definire in modo rigido le caratteristiche di una
specifica cultura ma anche che le unità comunemente intese con il termine
“cultura” non sono entità chiuse, con confini rigidi.
Uno stesso insieme di individui “dipende
simultaneamente da più sistemi di cultura: universale, provinciale,
locale…familiare, professionale, confessionale, politico”
( Levi-Strauss 1971).
Credo che proprio da questo concetto di
Levi-Strauss noi operatori sanitari dovremmo partire per operare con le
persone, nel rispetto dei diversi sistemi di cultura propri di ciascun
essere umano.
Questa attenzione andrebbe implementata nel
lavorare con persone straniere, con le quali difficilmente condividiamo
alcuni sistemi di cultura che facciamo fatica a comprendere nella loro
complessità pur condividendone altri sulla base di alcune appartenenze e
vissuti comuni quali vivere sullo stesso territorio, condividere modelli
portati avanti dal processo di globalizzazione, etc.
La cultura dell’infermiere
e le culture altre
L’aumento delle persone straniere nel nostro
paese ha portato alla necessità di una nuova coscienza culturale da parte
della professione infermieristica che presuppone il superamento degli
atteggiamenti di campanilismo e chiusura e la presa di coscienza delle
differenze culturali, per essere d’aiuto a chi parla un’altra lingua ed
esprime bisogni con modalità diverse.
Gli infermieri sono spesso il primo contatto
che la persona straniera ha con il servizio sanitario e costituiscono perciò
una grande risorsa che va utilizzata per migliorare la qualità
dell’assistenza fornita che deve essere adeguata ai bisogni individuali
della persona.
L’interesse primario della scienza
infermieristica è la persona nel suo continuum salute- malattia che va
considerata in senso olistico, nelle tre dimensioni costitutive dell’essere
umano: bio-fisiologica, psicologica e socio-culturale.
Siamo abituati ad un contesto sociale poco
orientato alla cultura dell’alterità e a trattare tutti i pazienti allo
stesso modo, senza considerarne le diverse matrici culturali, all’insegna di
un etnocentrismo professionale, che va superato inserendo la persona nel suo
contesto culturale e impostando l’assistenza tenendone conto.
E’ importante che l’infermiere cominci a
riflettere su questi elementi e acquisisca la capacità e la disponibilità
a mettersi in ascolto e all’osservazione della propria diversità e di quella
altrui: per farlo si rende perciò necessaria una formazione anche
antropologica.
L’incontro tra infermiere e paziente è sempre
l’incontro tra due universi culturali distinti, anche se entrambi provengono
dalla medesima cultura; di conseguenza un’attenta conoscenza della propria
cultura è un presupposto indispensabile per riuscire a dialogare con il
paziente, sia che questi venga dal nostro stesso paese, sia che venga da un
paese altro.
L’approccio integrato condiviso
dall’antropologia culturale e dal nursing unisce fortemente le due
discipline e pone la persona al centro della relazione, aiutando a
comprendere ciò che essa porta in sé, i suoi bisogni espressi ed inespressi,
nel rispetto della sua cultura e religione.
L’importanza dell’antropologia nella
professione infermieristica, e più in generale per i professionisti della
salute, può tradursi in una maggiore capacità d’ascolto e di intuizione, in
una maggiore comprensione delle differenze e delle similitudini.
L’infermieristica
transculturale
Alcuni fattori di rilievo mondiale, a mano a
mano che il mondo ha assunto una dimensione sempre più globale e complessa,
hanno influito significativamente sulla necessità di un’infermieristica
transculturale.
In primis il costante e rilevante aumento dei
fenomeni migratori: immigrati, rifugiati, profughi e altri soggetti che si
spostano verso luoghi geografici all’interno o al di fuori di una cultura,
di un paese o di un territorio e la fluttuazione, su scala mondiale dei
gruppi culturali che varia nei diversi paesi.
Importanti sono anche i segnali crescenti di
conflitti e scontri culturali, di guerre e di atti di violenza tra diverse
culture e nazioni, tra paesi occidentali e medioriente, con conseguenze
sulla salute, sulla sopravvivenza di persone o sulla loro morte.
L’assistenza a utenti immigrati e profughi,
molti dei quali hanno subito violenze, hanno assistito a eccidi, a scontri e
conflitti culturali, rappresenta una grande sfida per gli infermieri ma
anche un’impresa interessante perché mette in discussione un universo
personale spesso chiuso e poco aperto alla comprensione dell’altro, anche se
dovrebbe essere esattamente il contrario per chi fa questo mestiere.
Gli infermieri in queste situazioni sono
chiamati a prestare assistenza a persone portatrici di valori politici,
culturali e religiosi molto diversi tra loro e spesso differenti dai propri
e diventa fondamentale possedere competenze transculturali.
Inoltre, soprattutto a partire dalla Seconda
Guerra Mondiale, c’è stato un notevole incremento del numero di medici,
infermieri e altri professionisti della salute che operano in luoghi diversi
del mondo, anche lontani dal luogo d’origine, con pazienti culturalmente
estranei, per portare la loro esperienza e il loro lavoro a persone in
difficoltà, in scenari di guerra, in zone povere di risorse del pianeta
(basti pensare a Medici senza frontiere o a Emergency).
Un primo passo fondamentale per entrare in
relazione con persone straniere è conoscere qualcosa delle dinamiche
migratorie e delle caratteristiche demografiche degli immigrati nel nostro
paese, per evitare di incorrere in equivoci che possono danneggiare la
qualità della comunicazione.
I sociologi identificano, alla base delle
migrazioni, due tipi di forze che interagiscono tra loro in modo più o meno
sinergico:
·
Fattori di espulsione (push factors)
da un paese: povertà e inadeguato sviluppo umano; urbanizzazione massiccia;
guerre, disordini sociali e repressioni interne; catastrofi ambientali;
aspettative culturali frustrate.
·
Fattori di attrazione in un altro paese
(pull factors): aspettative culturali e legate ad una migliore
qualità della vita; richiesta di manodopera; maggiori possibilità economiche
Alcuni parlano anche di fattori di scelta (choise
factors) che determinano la decisione del migrante di dirigersi in un
altro paese piuttosto che in un altro, all’interno di uno stesso blocco
socio-economico ( ad esempio l’Unione Europea) o verso differenti località
di uno stesso paese.
Può essere utile, ai fini di comprendere le
possibili difficoltà nella relazione transculturale d’aiuto, identificare i
diversi livelli in cui queste possono presentarsi.
Madeleine Leininger
“Affinché gli esseri umani vivano e
sopravvivano in un mondo salubre, tollerante e significativo, è necessario
che gli infermieri e gli altri professionisti della salute apprendano le
credenze, i valori e gli stili di vita dei popoli legati all’assistenza
culturale per poter offrire un’assistenza sanitaria valida e culturalmente
congruente”
(M.Leininger, 1978)
Solo ora in Italia cominciano ad arrivare le
teorie di un’infermiera antropologa statunitense, Madeleine Leininger, che
proprio grazie al suo sguardo antropologico sul fenomeno assistenziale ha
portato alla nascita del nursing transculturale, formulando una teoria sulle
interazioni esistenti fra i concetti, le teorie, la ricerca, l’esercizio
della professione infermieristica, l’identità culturale e l’assistenza
sanitaria.
La Leininger è stata infatti la prima a
chiedersi quale ruolo assume la cultura nelle aspettative che si nutrono nei
confronti del personale infermieristico e dell’assistenza infermieristica e
la sua Teoria della diversità e universalità dell’assistenza culturale,
il Modello del Sole Nascente e il Metodo di ricerca
etnoinfermieristico rappresentano, a parer mio, le più importanti
conquiste dell’assistenza infermieristica.
Nel 1955, infatti, lavorando con i bambini
nell’ambito della psichiatria infantile, la Leininger constatò
l’incomprensione da parte del personale dei fattori culturali che
influenzavano il comportamento dei bambini e le evidenti differenze dei
bisogni assistenziali nei bambini di diverse provenienze culturali la
portarono a porsi molte domande e a porle al personale che lavorava con lei.
Quando non trovò le risposte cominciò ad
attingere ad altre discipline, ed è proprio in questi anni che la Leininger
conosce la celebre antropologa Margaret Mead, docente della stessa
Università, la cui influenza sarà decisiva per il pensiero della Leininger e
con la quale ella discute delle potenziali relazioni tra antropologia e
nursing.
Fu la prima infermiera a conseguire una laurea
e un dottorato in antropologia; studiò in modo approfondito almeno sei
culture principali e compì molti studi in campo etnografico e di tipo
etnoinfermieristico.
E’ stata molto attiva nel nursing,
nell’insegnamento, nella ricerca e nell’antropologia.
La Leininger identifica così le fasi evolutive
dell’infermieristica transculturale:
·
Fase I: l’infermiere acquisisce
consapevolezza e sensibilità rispetto alle differenze e somiglianze
dell’assistenza culturale
·
Fase II: L’infermiere approfondisce la
teoria dell’assistenza infermieristica e dei risultati della ricerca con le
competenze acquisite in assistenza culturale
·
Fase III: l’infermiere utilizza in modo
creativo e pratico i risultati della ricerca con prove documentate per
ottenere pratiche assistenziali culturalmente adeguate e valuta i risultati.
L’infermieristica transculturale è assai
creativa e richiede la conoscenza di specifiche culture e dei rispettivi
modi di vivere l’assistenza e il sistema sanitario ponendo il proprio
interesse principale sul confronto delle differenze e delle affinità
esistenti tra le credenze, i valori e gli stili di vita delle culture
nell’ambito dell’assistenza agli esseri umani al fine di offrire
un’assistenza sanitaria culturalmente congruente, utile e valida.
I costrutti di cultura e assistenza
rappresentano i due più importanti domini transculturali che richiedono uno
studio approfondito delle persone per acquisire il bagaglio di conoscenze
necessario per guidare il pensiero, le azioni o le decisioni degli
infermieri: senza questo tipo di preparazione, gli infermieri potrebbero
mostrare incompetenza o assumere decisioni inappropriate.
Illness e disease
Ogni malattia, qualunque malattia, provoca
dentro l’essere umano che la vive, risonanze molto più ampie di quanto ci
dica la semplice diagnosi.
Una distinzione classica dell’antropologia
medica, proposta dai primi anni ’70 in ambiente anglosassone, è quella tra
disease e illness , volendo descrivere con il primo termine la
malattia così come è conosciuta dalla scienza medica, e con il secondo
termine l’insieme di sensazioni, emozioni, pensieri e comportamenti
correlati, propri della percezione soggettiva dell’essere ammalato del
paziente.
Per usare le suggestive parole di un autore,
Cassel (1976) che si è occupato ampiamente dell’argomento, : “illness è
ciò che il paziente sente quando va dal dottore, disease è ciò che egli ha
quando torna a casa dall’ambulatorio”.
Nella medicina tradizionale occidentale
l’attenzione alla illness del paziente è stata generalmente
trascurata.
Ai medici solitamente interessano i sintomi, ma
non la descrizione emotiva che le persone danno del proprio malessere: la
definizione della malattia, infatti, spetta al clinico ed è la disease.
I medici e il personale sanitario si occupano
di disease, i pazienti percepiscono delle illness.
Delle illness fanno parte le sensazioni
fisiche che proviamo quando siamo ammalati, i nostri sentimenti e pensieri,
e anche i nostri comportamenti, che non sempre corrispondono alla logica
della disease,proprio perché tengono in largo conto la più vasta e
complessa dimensione dei propri vissuti soggettivi.
La illness perciò è fortemente
influenzata dalla cultura: ogni sistema sociale ha elaborato propri concetti
di malattia che servono a spiegarne l’origine, le ragioni per cui ha colpito
proprio quella persona e in quel momento, quali ne possono essere le
conseguenze e le possibili strategie terapeutiche.
Basti pensare al vasto mondo della medicina
popolare, che tuttora convive fianco a fianco alla medicina ufficiale o
all’importanza del pensiero magico e della stregoneria in Africa che
integrano e accompagnano il modello di medicina occidentale.
I livelli di incomprensione
tra operatore sanitario e paziente
Colasanti e Geraci, due medici che sono stati
tra i pionieri dello studio della relazione operatore sanitario-paziente in
ambito transculturale, hanno identificato cinque possibili livelli di
incomprensione che è utile conoscere per riuscire a superarli e rendere
migliore la comunicazione e l’assistenza:
1.
Prelinguistico: si
riferisce alla difficoltà ad esprimere le proprie sensazioni interiori. A
volte gli assistiti non sono consapevoli di alcuni loro vissuti e non
possono quindi verbalizzarli. Più spesso si autocensurano, ritenendo che
quanto pensano, riguardo ad esempio alla propria malattia, o alle sue
origini, non sia rilevante, o non possa essere compreso o accettato. In
ambito tranculturale la difficoltà può essere ancora maggiore perché
l’approccio con la propria interiorità può essere diverso. Nell’etnopsichiatria
( l’ambito della psichiatria che si occupa della sofferenza psichica
contestualizzandola nei riferimenti cultuali del paziente) ad esempio, si
può vedere come molto raramente un paziente africano esprime i suoi sospetti
eziologici nei confronti di una sofferenza psichica; lo farà probabilmente
solo dopo che avrà raggiunto una sufficiente fiducia nell’operatore. Questo
perché la causa della sofferenza può essere attribuita a cause
soprannaturali, alla magia, alla stregoneria, alla possessione di spiriti:
spiegazioni che un medico estraneo all’etnopsichiatria non farebbe fatica a
comprendere in una diagnosi-disease di delirio, mentre si tratta
semplicemente di un diverso sistema di riferimento per spiegare l’origine
della malattia.
2.
Linguistico: è quello
della difficoltà più immediata e ovvia, quando gli interlocutori non parlano
la stessa lingua ed è una livello di incomprensione che va riducendosi nel
tempo, man mano che gli immigrati in grado di esprimersi in italiano
diventano sempre più numerosi. Un’altra difficoltà è anche quella della
semantica delle singole parole che può portare a fraintendimenti e che si
può superare sottoponendo a continua verifica i dati che si sono raccolti
discutendone col paziente (ad esempio durante una anamnesi o dal medico
quando vuole formulare una diagnosi: comprendere male un significato può
portare a fare diagnosi totalmente fuori strada). Un esempio che può
facilmente spiegare ciò che è stato appena detto è quello fornito proprio da
Colasanti e Geraci: la parola kili, che in somalo significa reni,
identifica l’area cutanea addominale antero-laterale, mentre in italiano per
reni si intende, nel linguaggio quotidiano, l’area dorsale latero-rachidea.
Un italiano quando dice che ha male ai reni vuole intendere più facilmente
una lombalgia, mentre per un somalo può voler significare un dolore alla
regione del colon ascendente o discendente. Per ovviare alle difficoltà
linguistiche si può fare ricorso agli interpreti che possono essere
rimediati all’occorrenza e quelli specificatamente formati allo scopo: i
mediatori linguistico-culturali. I traduttori occasionali sono senza dubbio
una possibilità eppure possono portare facilmente a stravolgimenti del
messaggio. Se si usa, infatti, un figlio piccolo, un coniuge, un parente
della persona che si deve aiutare, il messaggio potrebbe essere modificato
dalla persona che traduce in maniera anche inconsapevole, oppure perché il
punto di vista di questa persona non coincide con nostro o col suo parente
per cui potrebbe attuare delle censure nel messaggio che noi non saremmo in
grado di cogliere;oppure potrebbero essere forniti dati anamnestici non
corretti per cercare di difendere la persona o perché si pensa che le cose
dette potrebbero nuocere all’immagine della famiglia o della persona. In
breve, queste persone andrebbero utilizzate solo in casi eccezionali e
quando non c’è la possibilità di poter avere aiuto da parte di qualcuno più
qualificato, obiettivo ed esterno alla situazione. I mediatori culturali, di
fatto, costituiscono una risorsa molto preziosa, anche se il loro utilizzo
spesso è reso difficoltoso da intralci burocratici, dall’ancora scarso
numero di operatori adeguatamente formati, dalle amministrazioni che cercano
tuttora stupidamente di risparmiare sulla salute delle persone e quindi
credono di poterne fare a meno non assumendone o mettendone a disposizione
uno solo per centinaia di utenti stranieri.Ovviamente la presenza del
mediatore linguistico-culturale non deve portare l’operatore sanitario a
delegare gli aspetti relazionali del rapporto di cura, parte integrante del
suo lavoro.
3.
Metalinguistico: è il
livello simbolico di una lingua, uno spazio mentale denso di significati
astratti e spesso incomprensibili per chi non appartiene alla stessa
cultura. Va oltre al significato semantico delle parole, rappresenta un
puzzle fatto da piccoli tasselli, ad ognuno dei quali è attribuito un
significato che appartiene all’universo culturale dell’individuo ma anche
alla sua vita personale, alle sue esperienze, ai suoi valori. I significati
attribuiti ad una particolare malattia possono comprendere anche stati
d’animo ed emozioni vissuti in occasioni di esperienze personali con quella
malattia, oppure una persona può associare ad una diagnosi un valore diverso
a seconda di ciò che quella patologia può rappresentare nel paese di
origine. Seguendo l’esempio di Mazzetti (2003), basta pensare al significato
che diamo noi alla parola cancro, vale a dire qualcosa di terribile,
d’inguaribile, sinonimo spesso di morte e sofferenza. Lo stesso significato
era attribuito tempi addietro a malattie (come la tubercolosi) che oggi
difficilmente ci impauriscono nello stesso modo. In un paese dove si muore
di malaria, la parola cancro potrebbe anche essere poco conosciuta ed
evocare sentimenti diversi, ma la parola diarrea potrebbe portare con sé gli
stessi riferimenti che noi associamo alla parola cancro. E’ quindi assai
importante non dare per scontati significati di nessun genere perché
potrebbero al contrario avere ripercussioni profonde nello stato d’animo e
nei comportamenti della persona che stiamo cercando di aiutare.
4.
Culturale: inteso come il
livello in cui si esprime quella sorta di modello attuativo con cui una
persona cerca di definire la sua identità e che deriva dalle varie
informazioni che sono assorbite dall’individuo fin da quando è bambino, in
gran parte in modo inconsapevole, dall’ambiente in cui vive, del quale fanno
parte le relazioni familiari e le norme che le guidano, le norme sociali del
paese in cui si vive, i riferimenti religiosi, storici e mitologici del
luogo in cui si cresce: tutti fattori che contribuiscono a formare
l’identità della persona e che inevitabilmente entrano in gioco in un
contesto transculturale. Il superamento del livello di incomprensione
culturale non avviene però solo conoscendo bene la cultura di appartenenza
dell’altro perché la cultura di una persona non è qualcosa di statico, di
immodificabile ma è qualcosa in continua evoluzione, che inevitabilmente si
modifica nel momento in cui si entra in un sistema culturale differente dal
proprio. Occorre piuttosto entrare in quello spazio intermedio costituito da
ciò che avviene nel processo dinamico di transculturazione. Gli immigrati
che vivono stabilmente in Italia spesso hanno un doppio sistema culturale
di riferimento, quello del proprio paese e il nostro e quindi occorre
comprendere come l’integrazione psicologica di due culture comporta una
continua lotta intrapsichica per riequilibrare coerentemente le componenti
contrastanti.
5.
Metaculturale: si
riferisce a quegli aspetti culturali che sono maggiormente consapevoli in
quanto sono resi visibili attraverso delle pratiche e possono venire più
facilmente negoziati, come ad esempio i precetti del Ramadan per i
musulmani, le prescrizioni dietetiche di alcune religioni, le limitazioni
alle trasfusioni di sangue per i Testimoni di Geova.
La mediazione culturale
La mediazione culturale rappresenta una grande
risorsa, un passo importante del processo di integrazione e di mutamento
transculturale della società accogliente e va vista in una prospettiva di
interscambio e di arricchimento reciproco.
I processi di mediazione culturali sono
importanti perché possono aiutare a rimuovere gli ostacoli concernenti la
cultura che impediscono la comunicazione tra i servizi e le istituzioni
italiane e l’utenza straniera; servono a riordinare in maniera intelligente
le risorse allo scopo di renderle utilizzabili ai cittadini stranieri,
cercando di migliorarne la qualità e di adeguare le prestazioni offerte e
sono importanti perché favoriscono l’integrazione sociale delle persone
immigrate nella comunità locale, nei servizi sociali, nelle istituzioni
scolastiche, nel mondo del lavoro e nella sanità.
In Italia la mediazione culturale fa la sua
comparsa agli inizi degli anni ‘90, quando nel nostro paese si passa dalla
fase d’inserimento di singoli immigrati alla seconda fase del ciclo
migratorio, ovvero all’accoglienza, alla stabilizzazione dei nuclei
famigliari.
Nelle istituzioni nasce la consapevolezza che
non si tratta più di un fenomeno isolato, ma di qualcosa che comincia ad
assumere una consistenza importante e che occorre una politica che miri a
salvaguardare il riconoscimento dei diritti umani e una degna qualità della
vita per queste persone, anche se purtroppo siamo ancora molto lontani dal
raggiungere pienamente questi obiettivi.
La mediazione culturale prende piede
inizialmente nel nord del nostro paese, nei centri metropolitani come Milano
e Torino, che per primi cominciano a sperimentare la figura del mediatore.
Cominciano i corsi di formazione che,
finanziati da programmi europei o con il Fondo Sociale Europeo, attingono
dalle esperienze straniere ed allo stesso tempo evidenziano propri e
specifici orientamenti culturali.
Nonostante i mediatori siano operatori
qualificati sempre più richiesti nei servizi di welfare, la loro professione
non è ancora riconosciuta e il dibattito sul loro profilo, percorso
formativo e ruolo, è in una fase di confronto ancora molto aperta.
Esso si pone tuttavia come un nuovo operatore
sociale con specifiche competenze ed attitudini in grado di interagire con
le istituzioni pubbliche e private, nonché come interprete delle esigenze e
dei bisogni dell’utenza straniera.
E’ una figura che fa da ponte fra culture
diverse e che si esprime nella capacità di decodificare i codici dei due
attori della relazione, migrante e operatore: codici che come già spiegato,
sottostanno a sistemi culturali differenti e spesso difficilmente
comprensibili.
Gli infermieri che lavorano negli ospedali,
soprattutto nei reparti materno-infantili, nei consultori famigliari, sul
territorio e nei carceri spesso si trovano a condividere il percorso di
assistenza con i mediatori, senza conoscerne a pieno le potenzialità e
quindi vedendo questa figura con diffidenza.
E importante piuttosto collaborare per
raggiungere un obiettivo comune, interagendo e lavorando insieme.
Spesso gli infermieri, davanti a difficoltà con
un utente straniero, di tipo linguistico o culturale, non sanno nemmeno di
poter richiedere la collaborazione di un mediatore, e come già visto, si
affidano a traduttori improvvisati o provano a risolvere da soli il
problema, con il rischio di vanificare il loro intervento.
Conclusioni
Alla luce degli aspetti analizzati fin qui,
non esaustivi certo, ma indicativi del mondo intrinseco della professione
infermieristica, propongo alcuni spunti su cui riflettere per rendere questa
professione sempre più autonoma e pronta alle sfide del futuro, non in campo
tecnologico e scientifico, come troppo spesso si è portati a fare
tralasciando l’aspetto umanistico di questa professione d’aiuto, ma nel
campo delle relazioni, della comunicazione, degli aspetti psicologici e
sociali:
v
acquisire maggior flessibilità per fare
fronte all’evoluzione sociale; riconoscere l’importanza di un’apertura
all’intercultura contro la rigidità del modello medico ospedaliero per
gestire un utenza sempre più multiculturale;
v
comprendere le pluri-identità e le
molteplici sub-culture che convivono anche nello stesso individuo: inventare
nuove modalità di scambio, arricchimento e contrattazione nel dialogo con
l’utente non richiede di essere tuttologi né antropologi, piuttosto di
sviluppare nuove pratiche.
v
Approfittare di due professioni ancora
in fase d’evoluzione: la figura dell’infermiere e quella del mediatore
culturale che possono giocare su percorsi professionali molteplici e
contrattare su un ruolo sociale e legale ancora in via di definizione per il
mediatore e in continua evoluzione per l’infermiere.
v
Utilizzare l’antropologia come strumento
iniziale possibile per sperimentare nuovi punti di vista ed elaborare nuove
prassi, teorie, sbocchi, tenendo presente che negli Stati uniti e in
Inghilterra questo tipo di approccio è già presente da molti anni, mentre in
Italia è un campo ancora ristretto e poco studiato.
Bibliografia
L.Aletto - L.Di Leo “Nursing nella società
multiculturale” Carocci Faber 2003
S.Bombardi “Progettare la formazione
dell’infermiere, la cultura al centro della professione infermieristica”
F.Angeli
P.Ceri, L.Gallino e altri “Manuale di
sociologia” UTET 1997
M.Leininger “Infermieristica Transculturale
concetti, teorie, ricerca e pratica” Casa Editrice Ambrosiana 2005
D.F.Manara “ Infermieristica interculturale”
Carocci Faber 2004
M.Mazzetti “Il dialogo transculturale”
Carocci Faber 2003
U.Moscardino – G.Axia “Psicologia, cultura e
sviluppo umano” Carocci 2001
Obbiettivo Professione Infermieristica n°3/2004
Professione Infermiere n°3 Settembre Dicembre
2000 |
