PREMESSA AL DOCUMENTO:
"Orientamenti bioetici per l'equità nella salute"

Il documento qui presentato è stato elaborato all'inizio del 2000  da un gruppo di lavoro costituito dal CNB (Comitato Nazionale di Bioetica) nel periodo di presidenza di Giovanni Berlinguer e approvato il 25 maggio 2001. Inizia con una definizione dell’equità e prosegue descrivendo il quadro attuale della salute mondiale. Insieme ai crescenti dislivelli di reddito, vi sono quelli relativi alla vita e alla morte anche se è stato dimostrato che non è necessario un reddito alto per raggiungere una buona "speranza di vita".
Vengono indicate le misure atte a ridurre le "disuguaglianze inique" nella salute: realizzare politiche di equità migliorando le condizioni di vita e di lavoro; promuovendo stili di vita più salubri; coinvolgendo le popolazioni e i governi locali nelle decisioni in materia di salute; valutando l’impatto sulla salute dei progetti produttivi e ambientali; diffondendo l’assistenza sanitaria di base a tutta la popolazione; e soprattutto, considerando la vita umana non come una variabile secondaria del sistema economico, ma come un valore intrinseco dell'uomo.

di Giovanni Berlinguer

 Nel secolo scorso, e soprattutto nei decenni successivi alla seconda guerra mondiale, la salute del genere umano ha conseguito il più grande miglioramento mai avvenuto nella storia. I progressi delle scienze mediche, come le vaccinazioni (vaiolo, poliomielite e altre) e come le cure delle malattie microbiche (antibiotici) hanno avuto in quei decenni un’applicazione diffusa, a volte universale. A ciò si sono aggiunti in molti paesi miglioramenti della nutrizione, dell’igiene, e del livello di istruzione, e il riconoscimento che la salute e l’accesso alle cure sono un diritto primario degli uomini e delle donne di ogni età e condizione. E’ progredita così la salute globale, e si è ridotto lo squilibrio nei livelli di salute, tanto da indurre l’Organizzazione mondiale della sanità a prospettare l’obiettivo della "salute per tutti" per l’anno duemila. 

Il quadro che si presenta nell’anno 2001 comprende ulteriori miglioramenti, soprattutto nei paesi sviluppati e in altri che sono avviati verso lo sviluppo, ma presenta al tempo stesso un accrescimento, sia tra le diverse aree e nazioni del mondo, sia all’interno di quasi tutti i paesi, di quelle differenze in salute che sono prevedibili, prevenibili e correggibili, e perciò moralmente ingiuste. A ciò concorrono paradossalmente, oltre agli squilibri crescenti nei livelli di reddito e di istruzione, anche le applicazioni degli straordinari progressi delle scienze biomediche, i cui indubbi benefici sono sempre meno accessibili alle popolazioni più malate e più povere, che ne avrebbero maggiore necessità. 

Questa situazione, documentata da numerose ricerche e poi nei rapporti dell’OMS, nello Human Development Report dell’ONU e infine nei dati della Banca Mondiale e del Fondo Monetario Internazionale, ha suscitato a partire dall’anno 2000 un vasto allarme nelle popolazioni interessate e nelle autorità internazionali. L’esigenza di affrontare il rapporto tra equità e salute e tra povertà e salute sono stati al centro di solenni dichiarazioni dei G8 (Okinawa), della "Dichiarazione del Millennio" (Assemblea dell’ONU, 18 settembre 2000). Il fatto che perfino il Consiglio di sicurezza dell’ONU, nella prima seduta del 2000, avesse posto all’ordine del giorno "L’impatto dell’AIDS sulla pace e la sicurezza in Africa", mostra quante siano le preoccupazioni per gli "effetti collaterali" (oltre che, spero, per gli effetti primari sulla vita umana) della situazione che si sta creando. Peraltro, proprio in Sud Africa si è manifestato all’inizio del 2001 un clamoroso conflitto di interessi fra l’esigenza di rendere accessibili i farmaci per curare l’AIDS e i prezzi praticati dalle industrie farmaceutiche. Anche nella preparazione della riunione di Genova dei G8 (e nei movimenti critici che l’accompagnano) il tema della indivisibilità della salute e dell’equa distribuzione delle risorse per ottenerla costituisce una delle questioni di maggiore impegno. 

Il Comitato nazionale per la bioetica, che dal 1990 (fino al 2001 ndr) ha operato come organo di consulenza del Governo e del Parlamento per i temi riguardanti il rapporto fra etica, scienza e società, si è occupato della salute umana nelle sue varie dimensioni. Un ampio studio, completato da orientamenti bioetici in materia, è stato approvato il 17 luglio 1998 su Etica, sistema sanitario e risorse. Successivamente, il 24 novembre 2000 è stato approvato un Parere su Psichiatria e salute mentale: orientamenti bioetici, che è stato poi presentato alla I Conferenza nazionale sulla salute mentale promossa dal Ministero della Sanità. Già all’inizio dell’anno 2000, inoltre, seguendo la procedura consueta per il CNB è stato costituito un gruppo di lavoro sul tema Equità e salute, coordinato da Eugenio Lecaldano e Giovanni Berlinguer, composto dai membri del CNB Luisella Battaglia, Luigi De Carli, Carlo Flamigni, Romano Forleo, Livia Pomodoro, Pietro Rescigno, Giuseppe Savagnone e Sandro Spinsanti, che è stato integrato con gli esperti esterni Roberto Bucci, Giuseppe Costa, Carlo Perucci e Angelo Stefanini. Il Documento che qui presentiamo è stato approvato unanimemente nella riunione plenaria del 25 maggio 2001. 

Nella parte generale, il Documento si sofferma sulla definizione dell’equità (intesa come possibilità per ciascuno di raggiungere il miglior livello possibile di salute e come accesso e qualità delle cure), sulla distinzione fra equità e uguaglianza, sulle risorse per la salute (che non sono soltanto quelle monetarie, farmacologiche e professionali), sul rapporto fra stato e mercato nell’assistenza sanitaria.  

Il Documento affronta poi il quadro della salute mondiale. Insieme ai crescenti dislivelli di reddito, vi sono quelli relativi alla vita e alla morte. Le popolazioni dei paesi più ricchi e industrializzati hanno una "speranza di vita" che si avvicina agli 80 anni (Giappone 82), mentre in molti paesi dell’Africa sub-sahariana questo valore scende intorno ai 40 anni, con un netto aumento delle differenze rispetto a dieci anni or sono. Un miliardo di persone nel mondo non hanno accesso ai servizi sanitari essenziali. E’ tipico inoltre dei paesi poveri il "doppio carico di malattia": vi è un’alta mortalità per malattie infettive (malaria, tubercolosi, AIDS), e sta insieme crescendo quella per cause cronico-degenerative (tumori, malattie cardiocircolatorie, diabete). Sono inoltre i paesi poveri a pagare il prezzo più alto per le morti violente (guerre, aggressioni, infortuni lavorativi e stradali). La mortalità infantile (primo anno di età) oscilla nei diversi paesi da un minimo di 5-10 a un massimo di 150 su mille nati. Nei paesi poveri, il 20 per cento dei morti, per malattie in gran parte prevenibili o curabili, è costituito da bambini con meno di 5 anni di età.  

Il Documento sottolinea che non è necessario un livello alto di reddito medio per raggiungere una buona "speranza di vita". Il suo livello, per esempio, nel Costa Rica, è simile a quello dell’Italia, pur essendo il PIL pro capite inferiore a un quarto del nostro. Sono infatti di fondamentale importanza le scelte politiche e sociali, l’istruzione, l’ambiente, i livelli di giustizia e di solidarietà, quali fattori determinanti della salute che interagiscono con il reddito. Anche fra i paesi industrializzati non sempre sono le società più ricche a godere i migliori livelli di salute, bensì quelle al cui interno sono minori le disuguaglianze tra ricchi e poveri. Questo fatto, insieme alla possibilità di trasmissione di infezioni da una parte all’altra del mondo, richiama l’attenzione sul concetto di "indivisibilità della salute", che è stato alla base della creazione dell’OMS e dei successi conseguiti nella lotta contro le malattie nel corso del Novecento.  

Il Documento, pur rimanendo nell’ambito dei suoi compiti essenzialmente bioetici, ha infine sottolineato l’importanza delle misure pratiche atte a ridurre le "disuguaglianze inique" nella salute: realizzare politiche di equità migliorando le condizioni di vita e di lavoro; promuovere stili di vita più salubri; coinvolgere le popolazioni e i governi locali nelle decisioni in materia di salute; valutare l’impatto sulla salute (health impact assessment) dei progetti produttivi e ambientali; diffondere l’assistenza sanitaria di base a tutta la popolazione; e soprattutto, considerare la vita umana non come una variabile secondaria del sistema economico, ma come un valore intrinseco e come una condizione essenziale per l’espressione della libertà.

 Il Documento richiama infine il Rapporto 1999 sullo sviluppo umano: la globalizzazione, prodotto dall’agenzia dell’Onu, nel quale si legge: "La sfida della globalizzazione non consiste nel fermare l’espansione dei mercati globali, bensì nel consolidare le regole e le istituzioni per una governabilità più forte – a livello locale, nazionale, regionale e globale – per far sì che la globalizzazione operi a favore degli individui, non solo a favore dei profitti". 

In un momento in cui emergono istanze comuni, davvero universali (e tra queste il diritto alla salute, che esprime con la massima immediatezza una necessità ineludibile di tutela della persona), che sono in grado di poter costituire un efficace contrappeso a un’espansione mondiale, finora incontrollata, della sola logica economica, occorre ridefinire una nuova tavola dei valori che dovrà regolare i rapporti tra le diverse aree di un mondo divenuto ormai globale.

Roma, 25 maggio 2001

Referenze fotografiche:

Disegni di Oscar Chichoni
da copertine del BMJ edizione italiana  n°37 1988; n°45-1989; n°49 1989.

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