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Il faticoso cammino verso una maggiore tutela
della salute
La
salute è ancora un diritto?
Il razionamento in sanità, il
ricorso al privato e lo scadimento della qualità dei servizi sono un
rischio per il diritto alla salute; garantire tale diritto per gli
infermieri consiste nel controllo sull'efficacia delle prestazioni, ma
anche spostanre l'attenzione dal curare (to cure) al prendersi cura (to
care).
Ada Masucci
L’esistenza di un diritto alla tutela della salute viene affermata nella
Carta costituzionale all’articolo 32, ove si legge: “la Repubblica tutela
la salute come fondamentale diritto individuale e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”. Dalla lettura
della prima parte dell’articolo 32 si possono trarre alcune considerazioni
importanti ai fini di una comprensione di questo diritto. Innanzitutto
occorre dire che la cultura dei diritti come aspettative del cittadino a cui
corrisponde un intervento attivo dello Stato per soddisfarle è
un’acquisizione storicamente recente; infatti il diritto alla salute, come
altri diritti per esempio quello all’istruzione fanno parte dei cosiddetti
diritti sociali o di seconda generazione per distinguerli dai diritti
liberali o di prima generazione che sono stati tra i primi ad essere
enunciati nelle Carte costituzionali a partire dalla fine del Settecento in
poi. Affinché un diritto possa affermarsi occorre che vi sia un contesto
storico, culturale e politico, ed anche economico, che ne consenta
l’espressione. Il riconoscimento della tutela della salute e della cura
della malattia come diritto fondamentale avverrà tra XIX e XX secolo
contemporaneamente all’estendersi del processo di industrializzazione e
potremmo dire al passaggio di status delle persone più povere da mendico
a lavoratore; infatti la nascita del welfare viene spesso
ricondotta agli interventi normativi sostenuti da Bismarck nella seconda
metà dell’Ottocento a tutela dei lavoratori in caso di incidente sul lavoro.
Solo più tardi si assisterà lentamente e faticosamente ad una estensione
dell’area e degli ambiti da tutelare: la vecchiaia, la maternità per le
donne lavoratrici, ecc. In Italia questo processo, che è stato lungo,
faticoso, e neanche indolore, è avvenuto più lentamente. Ancora
nell’immediato dopoguerra, ricordiamo che la Costituzione italiana è stata
approvata nel 1948, si può dire che erano mature solo in parte le condizioni
culturali e politiche per l’affermazione di un diritto alla tutela della
salute e ancor meno quelle economiche, tant’è che dovranno passare ancora 30
anni (è del 1978 l’approvazione della legge istitutiva del Sistema sanitario
nazionale) prima che questo diritto, pur con molti limiti diventi realtà e
non solo espressione di buone intenzioni. E’ interessante ricordare le
parole di Norberto Bobbio a proposito dei cosiddetti diritti sociali: “nella
nostra Costituzione le norme che si riferiscono a diritti sociali sono state
chiamate pudicamente “programmatiche” cioè norme, come spiega Bobbio, che
non impongono un qualcosa hic et nunc (qui e immediatamente), ma sono
norme che possono essere rinviate senza termini precisi e affidate alla
buona volontà di chi le deve attuare. A questo punto la domanda che ci si
può porre è quanto sia corretto e appropriato parlare di diritti a proposito
di tali norme, quando in effetti si tratta solo di proclami.
Ai fini di questa riflessione sono emblematiche due date: 1958 anno in cui
viene istituito in Italia il Ministero della sanità e 1978 anno in cui, come
già ricordato, viene approvata la legge 833 istitutiva del Ssn, nettamente
in ritardo rispetto ad altri paesi come la Gran Bretagna che s’era provvista di un Ssn a
partire dal 1948. Ha contribuito a questo ritardo l’arretratezza culturale
in campo assistenziale nel nostro paese, infatti l’approvazione di leggi
atte a tutelare la salute dei lavoratori e dei cittadini in genere
incontrerà sempre degli ostacoli nella riottosità dei datori di lavoro a
farsi carico degli oneri conseguenti e in una politica laissez faire
della classe dirigente pronta a intervenire solo in vista di una gestione
della sanità fruttuosa a fini elettorali e clientelari. Prima del 1978 non
si può dire che agli italiani non fosse garantita l’assistenza sanitaria, ma
questa era prestata da una miriade di enti, per nulla coordinati tra loro,
tant’è che l’istituzione del Ministero della sanità verrà osteggiata dagli
altri ministeri cui erano attribuite settoriali competenze nella gestione
della sanità, vedi la medicina scolastica di competenza del Ministero
dell’istruzione, l’assistenza ospedaliera di competenza del Ministero
dell’Interno, ecc. Non solo, ancora alla fine degli anni Sessanta alcuni
medici italiani erano dell’opinione che “il diritto alla salute è il diritto
all’intelligenza quando si è nati idioti”
sostenevano cioè che la salute, come l’intelligenza, o uno ce l’ha o non ce
l’ha e negavano pertanto l’esistenza di una componente sociale che, a vari
livelli, può essere determinante nel condizionare lo stato di salute delle
persone; va da sé che in una affermazione così forte nel sottovalutare gli
aspetti sociali della salute sono impliciti un declino della responsabilità
collettiva e dello Stato nella tutela del diritto alla salute e una delega
al singolo a farsene carico; ad una visione estrema di questa posizione
hanno aderito le filosofie neoliberiste con cui è stata gestita la cosa
pubblica a partire dagli anni Ottanta in alcuni paesi occidentali, vedi
l’Inghilterra della gestione di Margaret Thatcher; coerentemente con questa
visione della politica il primo ministro inglese arriverà ad affermare che
non esiste la società, ma esistono solo individui. Un’affermazione così
radicale in campo sanitario può essere facilmente invalidata da una serie di
osservazioni, in alcuni casi anche documentate scientificamente attraverso
studi epidemiologici mirati. Sullo stato di salute degli abitanti di un
paese incide molto di più come afferma Gianfranco Domenighetti la politica
dei ministeri economici che non quello dello stesso Ministero della salute
(o sanità); i ministeri dell’economia, del lavoro, dell’industria, ecc.
possono a secondo degli indirizzi perseguiti e delle leggi sostenute
incidere sullo stato di salute dei cittadini molto pesantemente. Ad esempio
dai dati INAIL degli anni Novanta risulta che tra i cittadini italiani c’è
una riduzione degli incidenti legati ai tradizionali rischi per la sicurezza
sul lavoro riconducibile a una diminuzione negli ultimi anni del numero
degli occupati nell’industria manifatturiera; dall’altra si osserva un
aumento delle malattie da stress e da disagio sociale correlabile ad una
precarizzazione del rapporto di lavoro.
Se invece si va ad esaminare che cosa succede tra i lavoratori
extra-comunitari, in Italia si rileva “un tasso di incidenza infortunistica
più elevato rispetto a quello medio nazionale (55,6% contro 43,2% per 1000
occupati). La spiegazione? I lavoratori extracomunitari sono notoriamente
impiegati in attività più pericolose, legate alla mobilità, di tipo
stagionale e svolte in aziende di minori dimensioni”
Un dato storico che ormai fa parte della letteratura sanitaria è
l’osservazione che i tassi di mortalità per malattie infettive hanno
cominciato a diminuire sensibilmente a partire dalla metà dell’Ottocento,
quindi decisamente prima dell’era degli antibiotici, e questo dato è stato
messo in correlazione con il graduale miglioramento delle condizioni di
vita, della qualità dell’alimentazione e della salubrità delle abitazioni.
Il pensiero liberista “in campo sanitario si scontra con la semplice
constatazione che la salute di ciascuno dipende da un insieme di circostanze
sociali proprie della sanità pubblica: senza la potabilizzazione delle
acque, le vaccinazioni, la regolamentazione delle emissioni industriali,
ecc. saremmo tutti meno sani, compresi i ricchi”.
Sono interessanti ancora altri aspetti, rilevabili sempre in momenti storici
in cui è dominante una visione culturale estremamente individualistica; a
fronte di una ridotta redistribuzione del reddito fa riscontro una
polarizzazione delle condizioni economiche dei singoli e delle famiglie: chi
è già ricco diventa sempre più ricco e chi è povero vede giorno per giorno
peggiorare le proprie condizioni di vita; tutto questo naturalmente ricade
sulle condizioni di salute delle persone in modo particolare di quelle meno
abbienti: anziani a basso reddito, disoccupati, soggetti con basso livello
di istruzione.
In momenti storici come questi, allo sfilacciarsi dei rapporti di
solidarietà si accompagnano spesso una colpevolizzazione del soggetto
affetto da una qualche malattia e un esercizio autoritario da parte dello
Stato della tutela della salute, soprattutto quando si tratta di malattie
facilmente stigmatizzabili perché legate a comportamenti disapprovati dai
più o vissute come estremamente pericolose per la comunità. E’ ciò che si è
verificato in passato verso i malati psichiatrici, i malati di tubercolosi
ed è ciò che si propugna oggi per i soggetti tossicodipendenti. In
conseguenza di ciò si assiste all’affievolirsi, se non addirittura al venir
meno, della tutela di principi fondamentali come il rispetto della dignità
della persona, il rispetto della libertà e all’inasprirsi delle forme di
controllo fino alla istituzionalizzazione obbligatoria. Tutto ciò può
sorprendere, ma non è poi così stupefacente se si pensa che le competenze in
campo sanitario e in modo particolare sugli enti ospedalieri erano nelle
mani del Ministero dell’Interno a partire dall’inizio dell’Ottocento e di
fatto in Italia sono rimaste al Viminale fino al 1968, quando è stata
approvata la legge di riforma ospedaliera n.132 del 12 febbraio 1968,
nonostante il Ministero della Sanità esistesse già da 10 anni.
Ancora oggi in determinate situazioni è labile la separazione tra
emarginazione sociale e condizione di malattia, tra devianza e situazione di
bisogno, ma questo fenomeno era ancora più marcato in passato quando
mendicità, vagabondaggio e malattia erano pressoché sovrapponibili. Gli enti
preposti a presiedere al controllo dell’ordine pubblico erano gli stessi che
tenevano sotto controllo istituti di beneficenza, case di lavoro, ospizi per
l’accoglienza di inabili e infanzia abbandonata: “la pietà e la forca”
l’esercizio della carità e gli strumenti coercitivi per tenere
sottocontrollo i rischi di subbuglio e mantenere un contesto sociale
in cui non si mettevano assolutamente in discussione l’ordine costituito e i
privilegi esistenti. A questo modello sociale ancien régime
nell’Ottocento si aggiunge, probabilmente per la diffusione di una cultura
fortemente mercantile, concomitante ai primi passi verso
l’industrializzazione, una marcata attenzione ai costi della beneficenza e
in una visione decisamente economicistica si suggeriscono soluzioni molto
simili a quelle adottate dalle moderne aziende sanitarie. E’ interessante a
questo scopo l’analisi di un documento prodotto agli inizi dell’Ottocento da
Melchiorre Gioia incaricato dal Ministero dell’Interno di condurre
un’indagine sulle condizioni economiche e sociali nell’area milanese. Gioia
è molto attento al contenimento dei costi e dato che le spese di beneficenza
sono molto elevate si fa sostenitore non solo di una gestione più efficiente
della pubblica amministrazione, ma anche di un taglio drastico delle varie
forme di aiuto. Una proposta che Gioia avanza per abbattere le spese di
gestione è il ricorso all’appalto sia per l’approvvigionamento di risorse,
sia per lo svolgimento di molte attività; ad esempio Gioia condivide la
scelta degli ospedali inglesi di acquistare la carne a settimane alterne da
macellai diversi, perché la concorrenza, il libero mercato, stimolano
l’emulazione verso il meglio e da ciò non possono che trarne vantaggio
l’ospedale e i poveri. Anche il personale, medici compresi, deve essere
dipendente non dell’ospedale ma di un appaltatore e se i medici, nel
tentativo di far guadagnare di più l’appaltatore trattengono in ospedale i
malati che possono essere dimessi (Gioia fa riferimento alla durata
ordinaria di una degenza per una determinata malattia) l’appaltatore va
penalizzato con una perdita giornaliera superiore a quello che sarebbe stato
il suo guadagno.
Vengono in mente alcune “dimissioni selvagge” cui purtroppo si assiste per
il timore di sforare il budget assegnato al DRG corrispondente a quella
determinata malattia, che a sua volta avrebbe delle ricadute sul budget
aziendale e quindi sui capidipartimento, sul direttore generale in termini
di richiami e sanzioni economiche. A fronte di un razionamento palese (vedi
i DRG) delle spese si assiste ad altre forme di razionamento strisciante che
suscitano molte preoccupazioni per il futuro; per esempio l’obiettivo di
raggiungere una media di 4 posti letto per acuti ogni 1000 abitanti si può
tradurre nella necessità di dover ricoverare una persona con infarto in un
ospedale lontano da casa sua perché è l’unico che ha posti disponibili; o
può capitare come è successo l’anno scorso in Piemonte che un paziente
colpito da infarto mentre andava in bicicletta nei dintorni di Cuneo sia
morto mentre veniva trasportato in un altro ospedale distante decine di
chilometri per il semplice fatto che nessun ospedale a Cuneo e nella
provincia aveva un posto disponibile in un reparto di cure intensive per
infartuati. Dopo questo episodio assurto alle cronache dei giornali a
livello nazionale, il ministro Sirchia ha dato avvio ad un’inchiesta per
accertare le responsabilità! Alla fine degli anni Sessanta in Piemonte
esisteva una media di 4,5 posti letto per 1000 abitanti e una donna
infartuata ha girato tre ore in ambulanza per Torino ed è stata respinta da
ben 4 ospedali!
Mentre le risorse per la spesa sanitaria pubblica vengono gradualmente
decurtate, ciò cui si assiste è un incremento delle attività e
conseguentemente dei bilanci delle strutture private, peccato che molte di
queste attività siano pagate dal pubblico e negli ultimi anni i
finanziamenti pubblici verso il privato sono aumentati.
L’ideologia secondo cui tutto ciò che è privato è bello aveva i suoi
cantori, come abbiamo visto, in campo sanitario anche in passato, non solo
oggi; è inoppugnabile che tutti gli strumenti atti a ridurre gli sprechi
dalla gestione amministrativa alle prestazioni sanitarie vanno ricercati,
applicati perché la spesa sanitaria di un paese se non è tenuta sotto
controllo tende a crescere vertiginosamente, ma è pur vero che non è
estendendo il controllo del privato nella gestione della sanità, o
ricorrendo alle cosiddette esternalizzazioni delle attività che si
risparmia. Come osservano argutamente Vineis e Capri “se lo Stato non ha la
capacità di incrementare la qualità delle proprie prestazioni, e per questo
ricorre a un privato, non si vede come possa verificare la bontà del lavoro
svolto dal privato”.
Si possono addurre molte spiegazioni a sostegno del fatto che non è il
ricorso al privato che può aiutare a tenere sottocontrollo la spesa
sanitaria, e non è neanche vero, come sostiene qualcuno, che l’allargamento
alle strutture private delle prestazioni garantite dal pubblico aumenta la
libertà di scelta dei cittadini che in questo modo possono andare dove
vogliono. La prima osservazione che si può fare è che il privato offre sul
mercato ciò che gli rende di più e non ciò che effettivamente può servire al
cittadino con il rischio che prestazioni remunerative siano ampiamente a
disposizione, mentre quelle poco remunerative, per esempio quelle che
richiedono alti costi di gestione, vedi un servizio di pronto soccorso o di
terapia intensiva, restino pienamente a carico del pubblico.
Non solo, la libertà di scelta di un cittadino a fronte di un trattamento
sanitario è molto spesso una libertà solo apparente. Già decidere se
sottoporsi ad un trattamento oppure no, e se sì quale soluzione scegliere,
richiede una conoscenza della situazione clinica, degli interventi
terapeutici che non è alla portata di tutti. “Comprare” una prestazione
sanitaria non è come comprare un’auto; se nella tutela della salute lasciamo
libero il mercato con le sue regole, l’obiettivo primario è l’aumento del
profitto non certo l’equità e la garanzia di un’assistenza adeguata a chi ne
ha bisogno. E per usufruire di un servizio sanitario non è sufficiente
l’informazione che il cittadino riceve attraverso i mass-media assai
propensi ad esaltare acriticamente e in maniera trionfalistica i successi
della medicina tecnologica; anche là dove la scienza medica ha fatto passi
avanti notevoli, i risultati sono scarsi se l’intervento non si inserisce in
un contesto relazionale di sostegno al malato, vedi per esempio l’assistenza
ai pazienti affetti da malattie cronico-degenerative che oggi costituiscono
la causa principale di richiesta di prestazioni sanitarie. Purtroppo ciò cui
si assiste oggi è una valorizzazione della medicina scientifica-tecnologica
mediante la creazione dei cosiddetti centri di eccellenza e una scarsa
attenzione verso quelle forme di assistenza
in cui le competenze tecniche devono lasciare spazio alle competenze
relazionali. L’esercizio del diritto alla salute non è possibile se i
politici e i professionisti sanitari non riescono a mantenere uniti questi
due aspetti e se la loro attenzione si focalizza solo sui parametri
economici. Negli ultimi anni economisti, professionisti sanitari, politici
particolarmente attenti ai problemi che la sanità sta ponendo in relazione
ai costi da sostenere sono intervenuti non solo con analisi accurate del
contesto, ma anche con proposte operative che possano integrare e se
necessario correggere la visione economicistica imperante. Quale margine di
azione hanno gli infermieri in questa situazione che si è creata? Un
elemento importante potrebbe essere quello di riuscire a dimostrare quanto
le scelte perseguite in ottemperanza al risparmio indiscriminato aumentino i
costi anziché diminuirli. Riferisco qui due casi: un paziente anziano di 89
anni amputato da tanti anni alla gamba sinistra per un incidente, lucido,
orientato è stato ricoverato per una frattura di femore sottotrocanterica
alla gamba destra; operato viene dimesso 15 giorni dopo il ricovero con
ulcere da decubito di 2° e 3° livello in regione sacrale e lombare perché
nei giorni che hanno preceduto l’intervento è stato allettato in trazione
senza materassino antidecubito; il tipo di materassino che poteva andar bene
per quel paziente non era previsto nella convenzione tra la ditta che
appalta i materassini e l’azienda in cui il paziente è stato ricoverato.
Quanto è costato al Ssn in termini di denaro per le medicazioni, di tempo
lavoro degli infermieri la cura delle lesioni? E quanto avrebbe risparmiato
se l’appalto fosse stato fissato?
Una donna di 44 anni viene ricoverata e operata per isteroannessectomia per
via laparoscopica; è dimessa in seconda giornata post-intervento; durante il
ricovero indossa calze antitrombo che, è scritto a caratteri cubitali nella
stanza di degenza, devono essere consegnate al personale al momento delle
dimissioni; la mattina in cui la paziente è dimessa, nonostante i suoi
problemi di insufficienza venosa, non viene informata affinché si procuri
autonomamente un paio di calze adatte, prima di affrontare il viaggio per
arrivare a casa; la paziente arriva a casa sofferente perché non le è stato
somministrato nessun analgesico in vista del viaggio in auto di almeno
un’ora e una vena varicosa si è ingrossata ed è molto dolente; quando il
medico di famiglia nel pomeriggio arriva prescrive alla paziente le calze
antitrombo e visto l’episodio che si è verificato, il ginecologo contattato
al telefono consiglia la terapia sottocute per la prevenzione della trombosi
per 15 giorni anziché per una settimana come precedentemente indicato. Anche
in questo caso i costi sono aumentati e una possibile trombosi avrebbe
complicato decisamente il quadro clinico della paziente senza risparmi per
nessuno.
Il cambiamento di rotta nella politica sanitaria è il risultato di un
fenomeno di revisione che ha investito il modello del cosiddetto stato
sociale nel suo insieme e che interessa tutti i paese dell’area
occidentale. Come è già emerso in altri paesi i professionisti della salute
vivono sentimenti di frustrazione morale in quanto sempre di più si trovano
costretti ad affrontare problemi etici riconducibili essenzialmente alle
scelte messe in atto in ambito sanitario: riduzione dei finanziamenti, tagli
dei posti letto, incremento del carico di lavoro. Da una indagine che è
stata effettuata a metà degli anni Novanta da medici e infermieri in Nuova
Zelanda sugli standard di sicurezza in un grande ospedale risultò che
“violazioni sia etiche che legali si erano verificate”
in conseguenza dei cambiamenti prodotti dalle nuove politiche sanitarie.
E’ interessante un fenomeno per le riflessioni che ne possono scaturire: a
fronte dei cambiamenti osservati a proposito di politica sanitaria,
orientati come è stato detto ad un ridimensionamento degli interventi
garantiti dalle strutture pubbliche, si osserva una fioritura di Carte,
Dichiarazioni, Proclami
a livello internazionale in difesa della tutela della salute dei
cittadini. Ciò che si coglie in questi documenti è che:
·
un ruolo centrale nella promozione della salute è svolto non
solo dai sistemi sanitari ma dalle condizioni di vita; determinanti
fondamentali sono: vivere in un paese non funestato dalla guerra, avere una
casa in cui vivere, avere un lavoro, l’essere inserito in una rete di
rapporti sociali, vivere in un paese in cui sono perseguiti come obiettivi
la giustizia sociale e il rispetto dei diritti umani;
·
valori guida nelle politiche sanitarie di un paese devono
essere: il rispetto della dignità della persona, dell’equità e della
solidarietà;
·
occorre coinvolgere i cittadini e i rappresentanti della
cittadinanza e le strategie politiche andrebbero discusse e condivise con il
maggior numero possibile di organizzazioni sociali;
·
occorre promuovere un’educazione alla salute tra i cittadini e
tra i professionisti: l’attenzione al to cure non deve far
dimenticare il to care. Le morti di centinaia di anziani nell’estate
del 2003 si sarebbero potute evitare se il prendersi cura, l’aver
cura fossero stati tenuti in considerazione altrettanto quanto le cure
mediche in senso stretto.
Infine non va dimenticato che uno dei fattori che
incide pesantemente sull’aumento di spese della sanità sono le aspettative
mitiche come qualcuno le ha definite che i più hanno verso la medicina, come
se questa scienza potesse dare una risposta ad ogni problema dell’uomo;
aspettative, in parte indotte da un sentire comune assai diffuso per cui
dobbiamo essere tutti belli, in perfetta salute, efficienti e felici; in
parte, occorre anche dirlo da un esercizio onnipotente della
medicina. In un editoriale ormai divenuto famoso, Richard Smith direttore
del British Medical Journal ricorda come sarebbe opportuno, soprattutto
oggi, dire alla gente che:
·
la morte è inevitabile
·
la maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita
·
gli antibiotici non servono per curare l’influenza
·
le protesi artificiali ogni tanto si rompono
·
gli ospedali sono luoghi pericolosi
·
ogni medicamento ha anche degli effetti secondari
·
la maggior parte degli interventi medici danno solo benefici
marginali e molti non funzionano affatto
·
gli screening producono anche risultati falsi negativi e falsi
positivi
·
esistono migliori modi di spendere i soldi che spenderli per
acquistare tecnologia medico-sanitaria.
(la traduzione dal BMJ è di G. Domenighetti)
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